Noter til pensum til embedseksamen 1

Dette er forskellige noter jeg har taget undervejs i forbindelse med oplæsning til embedseksamen. Noterne er delt op i flere dele og dette er del 1. 

Kvalitet & Patientsikkerhed

  • Der skal indberettes utilsigtede hændelser til STPS. De indrapporteres på denne hjemmeside.

Miljømedicin

  • En normal sædkvalitet er 2-5 ml, 39 millioner total antal sædceller, koncentration på 15 millioner/ml, 50% total motilitet og 5-7% normale sædceller.
  • Rygning sænker sædkvalitet, men metaanalyse har ikke vist nogen signifikant forskel.
  • BMI har betydning for sædkvalitet. Hvis man bliver fed, laver man testosteron om til østrogen, og lavt testosteron giver lavt sædkvalitet.
  • For at forbedre sædkvalitet bør man holde op med at ryge, spise mere sundt, dyrke motion, holde sig fra hash, alkohol og tabe sig.
  • Alkohol kan formentlig give lavere sædkvalitet, men mange studier kan ikke finde nogen særlig effekt.
  • Indtag af mættet fedt nedsætter signifikant sædkvaliteten. Det kan dog også have betydning, at dem der indtager meget mættet fedt, generelt lever mere usundt.
  • Der er sammenhæng mellem stress og lavt sædkvalitet. Men de fleste studier er udført på infertile som ofte er stressede. Det er derfor usikkert om stress er årsagen.
  • Hvis man ryger hash mere end én gang ugentlig, får man lavere sædkvalitet.
  • Nogle poser med mikrobølgepopcorn indeholder meget perfluorerede stoffer, som kan være skadelig for mange ting.
  • Hormonforstyrrende stoffer er et problem når mødre udsættes for dem, fordi det påvirker fostrene skades under udvikling af hormonsystemer, hvilket påvirker dem senere i livet.
  • Det er normalt at det kan være svært at blive gravid (mange prøver mindst et år) og det er normalt at få spontane aborter.
  • Panodil kan potentielt være hormonforstyrrende, fordi dyreforsøg viser at det påvirker anogenital afstanden, som tegn på hormonforstyrrende. Derudover øger det risiko for astma, hvis man udsættes under graviditeten.
  • Høj alder sænker fertiliteten kraftigt og kvinder over 40 år har meget større risiko for spontan abort.
  • Rå fisk kan være et problem, fordi det indeholder parasitter, der kun dræbes ved -20 grader i mere end 24 timer. Derfor bør børn under 3 år ikke indtage sushi.
  • Historikken af kviksølvindtag kan detekteres i hår. Den seneste cm svarer til sidste måneds indtag.
  • Levertran er et problem at indtage for meget af, fordi det indeholder meget vitamin A.
  • Gravide bør holde sig fra at spise for meget lever og specielt hjemmelavet leverpostej, fordi det indeholder meget A-vitamin. Hjemmelavet leverpostej indeholder mere vitamin A, fordi det indeholder mere lever, end det der kan købes i butikker.
  • Gravide bør spise 350 gram fisk hver uge, men begrænse indtag af rovfisk. Specielt vilde rovfisk pga. indhold af tungmetaller. Opdrættet fisk gør ikke, men de indeholder færre næringsstoffer. Fisk indeholder omega-3 fedtsyrer, proteiner, vitaminer og sporstoffer.
  • Gravide skal indtage 10 mcg vitamin D hver dag.
  • Gravide skal fra planlægning af graviditeten til 12 uger ind i graviditeten indtage 400 mcg folsyre.
  • Gravide skal fra 10. graviditetsuge og resten af graviditeten indtage 40-50 mg jerntilskud.
  • Under graviditeten anbefales det kun at tage calciumtilskud, hvis man ikke indtager mælkeprodukter.
  • Amning kan potentielt overføre akkumulerede skadelige stoffer til barnet. Skadelige stoffer kan potentielt også påvirke mødres evne til at amme.
  • Gravide der i deres arbejde eksponeres for potentielt skadelige stoffer, har under graviditeten ret til enten fravær under hele graviditeten med dagpenge eller at blive flyttet til anden funktion på arbejde uden eksponering.
  • Ved mistanke om smitsom sygdom skal man huske at anmelde til embedslæge og seruminstituttet. Ved mistanke om epidemi under opsejling skal det ske telefonisk.

Kommunikation

  • Den motiverende samtale handler om at mobilisere patientens egen beslutningsproces, vilje og egne ressourcer.
  • Det hjælper ikke at overtale, lokke, true eller være bedrevidende.
  • Det handler om aktiv lytning, så patienten får sat nogle mål som kan forfølges.
  • Stil åbne spørgsmål.
  • Brug skalering (På en skala fra 1 til 10). Spørg ind til hvorfor det ikke er et andet sted på skalaen.
  • Der er modstand i enhver forandringsproces. Det kan udmøntes som at forsvare, diskutere, ignorere eller afbryde kommunikationen.
  • Formidler til patienten at vi har forstået hvad der bliver sagt og hvad det betyder for ham. Så patienten ender med at føle sig forstået.
  • Det er vigtigt at forberede sig inden en svær samtale. Sæt dig ind i svarene på forhånd og hvad der videre skal ske med patienten.
  • Find ud af hvad der tidligere er sagt og gjort, samt hvad patientens egen forestilling er.
  • Find ud af hvor patienten er, og kom med en advarsel inden beskeden. Giv patienten lov til at fordøje beskeden.
  • Lov ikke patienten noget du ikke kan holde. Find realistiske håb.
  • Husk Calgary-Cambridge guide til kommunikation.
  • Hilse på pt., fortælle du er læge.
  • Lyt opmærksomt uden at afbryde eller ændre fokus. Patientens 2 minutter. Dette giver 90% af de informationer man har brug for.
  • Lav opsummeringer undervejs.
  • I denne video fortæller Søs Egelind hvordan man ikke skal kommunikere til pt.
  • Bed pt. om at lave en opsummering til sidst
  • Spørg gerne ind til compliance.

Arbejdsmedicin & Socialmedicin

  • Ved arbejdsmedicinske sygdomme er det vigtigt at finde årsagen, hvordan forebygges den på arbejdspladsen samt finde ud af hvilket arbejde patienten kan klare når han er blevet skadet.
  • Erhvervsbetinget astma/rhinitis/Erhvervsastma
    Astma/rhinitis der skyldes eksponering for allergen eller irritanter på arbejdspladsen. Kan både være tidlige og senreaktioner i op til 1 døgn efter eksponering.
    Anamnese: Forværring på arbejde/lindring på fridage. Varighed. Spørg til andre sygdomme, KOL, astma, rygning, husdyr
    Dispositioner: Atopi i familien, børneeksem som lille.
    Eksponeringer: Rammer især bagere, konditorer, personer der arbejder med forsøgsdyr, enzymer, isocyanater, latex og asbest. Generelt
    Udredning: Spirometri, Peakflow, Reversibilitetstest, Priktest, RAST-test, Provokationstest, Generelle registrering af symptomer ift. eksponering.
    Differentialdiagnoser: ACOS (astma COPD overlap syndrome) – når man har både astma og KOL.
  • Case med Ammoniakforgiftning
    Vær speciel opmærksom på bronkospasmer, lungeødem og øjenskader. Skal straks have skyllet øjne. Lungeødem kan ses op til et døgn efter, og pt. skal derfor indlægges til observation. Find oplysninger i lokale instrukser og Giftlinjen.
    Anmeldelse: Virksomheden skal anmelde til Arbejdstilsynet, hvis fravær mindst én dag fra arbejdspladsen. Ved erhvervssygdomme skal læger anmelde. Alle kan anmelde.
    Diagnose: Muligvis RADS.
  • RADS/reactive airways dysfunction syndrome er akut erhvervsbetinget astma der skyldes eksponering for irritanter. Der skal være en eksponering til med symptomer inden for 24 timer. Man må ikke have respiratorisk sygdom i forvejen. Kan svinde efter nogle måneder og blive til astma.
  • Erhvervsastma kan være allergisk og ikke-allergisk. Ikke-allergisk skyldes irritanter. Allergisk kan være IgE medieret og ikke-IgE medieret. Den hyppigste kilde til IgE medieret erhvervsastma er arbejde med forsøgsdyr.
  • Case med svejseskade pga. røggas.
    Diagnose: Astma da den er reversibel. Han har også KOL, men med astmakomponent (ACOS) og det var astma der gjorde ham syg.
  • Fladt diaphragma er tegn på emfysem (rygerlunger).
  • Case med epoxy. Epoxy er et kendt allergen ift. hudreaktioner, og kan også give astma.
  • Allergisk alveolitis/allergisk lungebetændelse er en lungesygdom der skyldes irritation i lungevævet fra svampesporer, bakterier, dyreproteiner og andet dyrestøv hvilket ofte ses hos personer der arbejder i landbruget.
  • Case med murer. Obs. ensidigt karpaltunnelsyndrom (påvirkning af n. medianus). Urat, reumaprøver og røntgen er relevante. Karpaltunnelsyndrom kommer primært ved arbejde med vibrerende værktøj.
  • Impingement er når der er for lidt plads i skulderen til at kunne løfte armen op til siden, hvilket giver smerter.
  • Reumaprøver kan være RF, HLA-B27, ANCA, ANA og anti-CCP. Bruges til at detektere inflammatoriske gigtlidelser.
  • Det er vigtigt at skelne mellem om lidelsen er forårsaget af arbejdet, forværres af arbejdet eller at symptomer forværres af arbejdet. Patienten kan ikke skelne, men det har betydning for arbejdsskadeerstatning.
  • Læger har pligt til anmeldelse ved mistanke om erhvervssygdom. Der anmeldes til Arbejdstilsynet mhp. forebyggelse. Der kan anmeldes til arbejdsmarkedets erhvervssikring (tidligere arbejdsskadestyrelsen) med henblik på erstatning.
  • En arbejdsulykke er en pludselig, uventet og skadevoldende hændelse, der sker i forbindelse med arbejdet, og som medfører personskade.
  • Erstatningssager i forbindelse med ulykker behandles af forsikringsselskabet, men efter regler udarbejdet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.
  • Arbejdsbetingede lidelser (også kaldet erhvervssygdomme) er sygdomme eller gener, som helt eller delvist er opstået som følge af udsættelse for specifikke faktorer på arbejdet.
  • En §56 aftale giver arbejdsgiveren sygedagpengerefusion fra 1. sygedag. Det er en aftale kommunen skal godkende, og som gives ved langvarig sygdom. Der skal være mindst 10 fraværsdage pr. år. Det vedrører kun den sygdom den gives for, og aftalen indgås for 2 år ad gangen.
  • Revalidering er aktiviteter der skal fastholde en person med begrænsninger i arbejdsevnen på arbejdsmarkedet. Der er både tale om økonomisk hjælp og generelle aktiviteter. Der kan være tale om virksomhedspraktik mhp. arbejdsfastholdelse eller afklaring, ansættelse med løntilskud eller uddannelsesrevalidering.
  • Socialt flow: Lønindkomst/A-kasse -> Sygedagpenge ->Revalidering ->Fleksjob->Førtidspension/Skånejob->Folkepension. Man kan også komme direkte fra Lønindkomst til revalidering. Udover disse muligheder findes kontanthjælp.
  • Fleksjob eller Førtidspension kan gives hvis arbejdsevnen er varigt nedsat i et sådan omfang at selvforsørgelse ikke er muligt. Man skal som udgangspunkt have et ressourceforløb inden.
  • 18-39 årige kan kun få førtidspension hvis det er dokumenteret eller helt åbenbart at arbejdsevnen ikke kan forbedres.
  • Sygedagpenge kan gives i 22 uger. Det kan under visse omstændigheder forlænges.
  • For den sygemeldte kan konsekvenser af sygemelding være isolation, tab af økonomi, selvværd og identitet. Kollegaer kan få øget arbejdsbelastningen og det kan ødelægge trivslen på arbejdspladsen. Virksomheden mister produktivitet og får problemer med planlægning. Samfundet får øgede offentlige udgifter.
  • Ikke al sygdom kræver sygemelding. Ifølge Sygedagpengelovens § 7 er retten til sygedagpenge betinget af at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom.
  • Relevante sygdomme er for arbejdsmedicin er Erhvervsbetinget astma/rhinitis, Ammoniakforgiftning, RADS, Karpaltunnelsyndrom, Arthritis urica, Impingement, Artrose, Præpatellar bursitis, Rotator cuff syndrom, Epicondylitis, Astma, KOL, Reumatoid artritis, Diskus prolaps, Bursitis, Navlebrok.
  • Indeklimaet har stor betydning for helbredet. Indendørs luftforurening slår mennesker ihjel, lige såvel som tobaksrygning gør det. Der dør 2 millioner mennesker årligt verden over, og 50% af alle dødsfald som følge af pneumoni under 5 år skyldes dette.
  • Skimmelsvamp er svampe der trives fugtige steder i bygninger og kan give hovedpine, koncentrationsbesvær, irriterede øjne, allergi og astma. Der findes former for skimmelsvamp som kommer hurtigt efter en fugtskade, og efterfølgende kan bestå selv ved lave fugtkoncentrationer. Ved svær eksponering kan risikoen for allergisk alveolitis og aspergillose være forøget.
  • Ved skimmelsvamp har boligejeren ansvaret for at boligen er i orden. Ejeren har ansvaret for at bruge boligen til det den er beregnet til. Kommunen har pligt til at gribe ind hvis sundhedsfare, uanset ejerbolig eller lejerbolig.
  • IgE siger noget om de er allergisk overfor noget. IgG siger om de er eksponeret overfor noget (inden for de sidste 2-3 måneder).
  • Radon er den næsthyppigste årsag til lungekræft efter rygning. Dette opstiger fra jorden.
  • En fugtig bolig øger risikoen for øvre og nedre luftvejsgener, udvikling og forværring af astma.

Almen praksis

  • Svangreomsorg er et samlet begreb for sundhedsvæsnets indsats ved graviditet, fødsel og barsel.
  • RhD negative kvinder får tilbudt en blodprøve til bestemmelse af fosterets Rh status i uge 25.
  • Hvis barnet er Rh positiv får det anti D behandling
  • Generel screening for syfilis og HIV
  • Fokus på livsstil og vitaminer under graviditeten
  • Differentieret svangreomsorg udfra behov
  • NIPT test er et nyt tilbud hvor man udfra en blodprøve kan screene for trisomi 13, 18 og 21. Blodprøven tages uge 10.
  • Kvinder får tilbudt en 1. trimesterscanning og en 3. trimesterscanning. Man kan godt fravælge nakkefoldsscanning, men stadig få en 1. trimesterscanning.
  • Der tages en blodprøve i uge 8.
  • Der udfyldes en vandrejournal som kvinder får med hjem og en svangerskabsjournal der sendes til jordemoderen
  • Kvinderne skal under svangreomsorgen inddeles i 4 niveaer.
  • Første lægeundersøgelse gennemføres 6-10 uger. Her sker der en orientering af graviditetsforløbet, udfyldelse af vandrejournal og svangrejournal, inddeling i niveaer, helbredsundersøgelser.
  • Der screenes for gestationel diabetes. Denne gennemføres ved kvinder der er i risikogruppen. Risikogrupperne henvises til oral glukosebelastningstest.
  • Anden lægeundersøgelse gennemføres uge 25. Her vurderes trivsel, risikoopsporing ift. obstretiske komplikationer. Her tages også blodprøve ved RhD negative kvinder.
  • Tredje lægeundersøgelse gennemføres ved 32 uger.
  • Otte ugers undersøgelse af kvinden gennemføres efter fødslen. Barnet kommer ved fem ugers undersøgelse.
  • Sygdom under graviditeten: Sygdom der ikke er graviditetesrelateret sker i henhold til sygedagpengeloven, mens graviditetsrelateret sygdom sker i henhold til Barselsloven.
  • Sertralin (SSRI) er førstevalg til behandling af depression under graviditeten
  • Der tilbydes lige nu screeningsprogrammer til smear screening, mammografi og screening for coloncancer.
  • Smear screening tilbydes til kvinder fra 23-50 år som inviteres hvert 3. år og fra 50-65 år som inviteres hvert 5. år. Som noget nyt tilbydes også screening til kvinder født før 1948 plus en undersøgelse for high risk hpv. Smear screening udføres kun hvis der ikke er symptomer.
  • Ved mamografi screening indkaldes 50-69 årige kvinder hvert 2. år. Risikogrupper kan indgå i screeningsprogrammet tidligere.
  • Ved screening for coloncancer inviteres 50-75 årige mænd og kvinder hvert andet år.
  • Case med udfyldning i underliv. Informere om fund, mistanke om kræft og henvise til kræftpakkeforløb. Andre muligheder kan være c. coli, cyster, fibrin og obstipation. Det er vigtigt at udelukke graviditet (extrauterin graviditet).
  • Cirka hver 3. person får kræft og ca. hver 4. dør af kræft. Det er den hyppigste dødsårsag siden årtusindeskiftet. Med befolkningsfremskrivninger ved vi at vi får 20% flere kræftpatienter de næste 10 år.
  • En almen praksis vil finde 8-10 nye kræfttilfælde hvert år. Der er altså en udfordring mht. at finde få kræfttilfælde blandt rigtig mange patienter.
  • Smear screening er kun til personer uden symptomer. Ved symptomer skal der henvises til gynækologisk afdeling mhp. udredning. Klassiske symptomer er postmenopausal blødning og kontaktblødning.
  • Ved begrundet mistanke om cervix cancer henvises til kræftpakkeforløb. Begrundet mistanke er fx. sår på cervix eller mistænkeligt udseende eller udfyldning.
  • Symptomer ved ovariecancer er gastrointestinale gener, øget abdominalomfang, pollakisuri, ubehagsfornemmelse i nedre abdomen.
  • Irriteret tarmsygdom skal man ikke have som nydebutsygdom efter menopausen. Her er mistanken mere ovariecancer.
  • Ved klinisk mistanke til ovariecancer anvendes CA-125 gennem en blodprøve. Denne kan være forhøjet til ovariecancer, men det er ikke en screeningsprøve.
  • Der henvises til kræftpakker ved begrundet mistanke om kræft. Henvisningen sendes elektronisk og ved opringning til visitationstelefonnummeret og skaffer en tid på afdelingen. Patienten skal have en mødetid inden hun forlader praksis.
  • Hvis man henvises i kræftpakkeforløb er der stadig større chance for at man ikke har kræft, end risiko for at man har kræft.
  • Alarmsymptomer er blod i urinvejene, natlig vandladning, blod i afføring, diarré, obstipation, hoste, blodigt opspyt eller åndenød.
  • Der skal henvises mange for at finde de få med kræft. Det er derfor okay fx. at henvise 20 patienter for at finde 1 med kræft.
  • Krabbes sygdom er en sjælden genetisk sygdom. Den skyldes en mutation i genet for galaktocerebrosidase, der kan give degeneration af de myelinproducerende celler.
  • GeneReviews giver et godt overblik over sjældne genetiske sygdomme.
  • Den klassiske infantile form udgør 85-90%. Den debuterer ved 3-6 måneders alderen og barnet bliver irritabelt, får periodevis feber, spasticitet og myoklonier. Barnet taber færdigheder som syn, hørelse og intelektuel. De dør typisk efter 1-3 år – i gennemsnit 13 måneder.
  • Der findes også en sent debuterende form, der udgør 10-15%. Den har et mildere forløb og har debut ved 6 måneder til 70 års alderen.
  • Det er en autosomal recessiv sygdom.
  • Diagnostik sker klinisk, ved MR scanning, enzymaktivitetsbestemmelse i leukocytter og mutationsundersøgelse af GALC.
  • Det har ingen kausal behandling og det handler om at lindre symptomer, for eksempel ved ernæringssonde.
  • Anticipation ses ved autosomal dominante sygdomme, hvor sygdommen bliver sværere og sværere gennem generationer og debuterer tidligere.
  • Der skelnes mellem 4 arvegange: Autosomal dominant, autosomal recessiv, x-bunden og mitokondriel arvegang.
  • Ved autosomal dominante sygdomme nedarves sygdommen vertikalt, og forekommer lige hyppigt hos drenge og piger. Der kræves kun ét gen fra mor eller far for at arve sygdommen, og man bliver syg hvis man arver genet. Man kan derfor ikke tale om at være bærer af sygdommen (dvs. bærer men ikke syg). Der er 50% risiko for at arve sygdommen fra forældre, hvor én forælder har genet. Der kan ses anticipation, hvor sygdommen bliver sværere og sværere fra generation til generation og debuterer tidligere. Der kan også ses reduceret eller aldersafhængig penetrans, således at bærer af en genotype ikke nødvendigvis udviser fænotypen for sygdommen. Så kan der også ses variabel expressivitet således at ikke alle har samme sværhedsgrad af sygdommen, selvom de har genet. Endelig kan der også ses genetisk heterogenitet således at der findes flere gener der kan give samme sygdom.
  • Ved autosomal recessive sygdomme nedarves sygdommen horisontalt og forekommer ligeledes lige hyppigt hos drenge og piger. Eksempler er cystisk fibrose og PKU. Der er 25% risiko for at arve sygdommen fra forældre, og det kræver et gen fra begge forældre, som godt kan være bærer af genet. Der ses hyppigt en høj hyppighed af indgifte blandt forældre. Recessive sygdomme optræder hos ikke-indgifte hyppigt kun én gang i en søskendeflok.
  • Ved x-bunden arvegang  nedarves sygdommen via et gen på x-kromosomet, og den kan også både være dominant og recessiv, men for mænd har forskellen ikke betydning, fordi de kun har ét x-kromosom. Alle mænd bliver syge, mens kun sjældent bliver kvinder syge, fordi de har to x-kromosomer. X-bunden dominant arvegang rammer dog hyppigere piger end drenge. Hvis en sygdom nedarves fra far til søn, kan x-bunden arvegang udelukkes, fordi mænd videregiver ikke x-kromosom, men y-kromosom i stedet.
  • Hvis en mor er bærer af det syge gen for en autosomal recessiv sygdom, kan man udregne sandsynlighed for at far også er bærer udfra prævalensen (her 1/25000) ved: 2 x KVROD(1/25000) x (1-KVROD(1/25000)) = 1,2 %. Sandsynligheden for at barnet får sygdommen fås herefter ved at gange mors risiko for at være bærer (100%) med fars risiko for at være værer (1,2%) med barnets risiko for at få begge gener (25%): 100%x1,2%x25% = 0,3%. Ved indgifte (fætter-kusine-ægteskab) vil sandsynligheden være 3% (100%x12,5%x25%).
  • Der er mulighed for at tilbyde anlægsbærerdiagnostik, prænatal diagnostik og præimplantationsdiagnostik (ægsortering) ved autosomale recessive sygdomme i familien.

Indvandrermedicin

  • Indvandrere har ofte svært ved at tolke kroppens signaler i en dansk kontekst.
  • Samme symptomer kan have forskellig betydning i dansk og hjemlandets sammenhæng.
  • Det er svært at læse kroppens signaler, på grund af usikerhed, angst osv., så spørg og forsøg ikke at gætte.
  • Sprogbarrierer medfører at begge parter bliver passive, der stilles færre spørgsmål, der stilles ikke tvivlsspørgsmål, det faglige indhold bliver mindre, sproget bliver stift, formelt og unuanceret, humoren og dets kropssprog forsvinder, historier udelades og der bruges flere sætninger til at forklare det samme.
  • Ved sprogbarrierer bør bruges tolk til at sikre en ligeværdig samtale.
  • Sørg for en fælles dagsorden. Lav delkonklusioner undervejs i samtalen, og bed pt. om et resume til sidst.
  • Relevante sygdomme er især PTSD, middelhavsfeber, laktoseintolerans.

Retsmedicin

  • Case med nigeriansk kvinde. Hvis der er mistanke om voldtægt skal der henvises til Center for voldtægtsofre. Der er 10 centre for voldtægtsofre spredt ud over landet. De har et samlet tilbud til voldtægtsofre, og der er åbent hele døgnet rundt. Både mænd og kvinder over 14 år må komme der. Der er mulighed for anonymitet hvis man er over 18 år gammel og der er ingen forældelsesfrist.
  • Læger har pligt til at give akut behandling til alle. Man har ikke krav på behandling af en kronisk sygdom.
  • Hvis en pt. med mistanke om voldtægt ikke vil henvises til center for voldtægtsofre foretages gynækologisk undersøgelse med podning for klamydia og gonoré. Der tages blodprøve for HIV, hepatitis B og evt. Syfilis. Der testes for graviditet og gives evt. nødprævention. Der kan gives profylaktisk behandling for klamydia og hepatitis B vaccine, og evt. i samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling i sjældne tilfælde opstarte profylaktisk behandling af HIV.
  • Følger efter seksuelle overgreb kan være PTSD, spiseforstyrrelser, angst, depression, rygsmerter, bækkensmerter og andre somatiske problemer.
  • En voldtægt kaldes akut inden for 7 dage efter. Herefter kaldes den subakut. Inden for 7 dage efter kan der findes brugbart DNA efter en voldtægt.
  • Lægens opgave i praksis er at forberede pt. på hvad der skal foregå på patienterne og kun ultrakort anamnese (styr nysgerrigheden). Begynd ikke på nogen undersøgelse – det skal de på centret. Hold hænderne i lommen – ingen gynækologisk undersøgelse. Patienten må ikke bade, vaske hænder, skifte tøj og lignende. Skal pt. tisse så tag en urinprøve og noter tidspunkt og CPR (vigtig ved drugrape). Ring og meld kvinden til centre for voldtægtsofre. Ved tvivl ring til Centre for voldtægtsofre.
  • Selvom der ikke afgives en dom for voldtægt, er det ikke det samme som der ikke er foregået en voldtægt eller at pt. har følt sig misbrugt eller udnyttet.
  • Husk at en potentiel voldtægt kan også være en falsk anmeldelse eller offertyper.
  • Case med seksuelt overgreb på barn. Differentialdiagnoser cøliaki, laktoseintolerans, spiseforstyrrelse. Kommunen bør underettes om tidligere seksuelt overgreb. Da det er en gammel sag (5 år siden) kan underetning ske skriftligt. Ved akutte sager kan der ringes til kommunen (børne- og ungevagt). Kommunen har aldrig lukket.
  • Som læge er der skærpet underretningspligt ved mistanke om seksuelt overgreb på børn. Kommunen har tværkommunal underretningspligt, så tilflytningskommune automatisk vil få besked fra fraflytterkommune hvis familien flytter.
  • Forældrene skal underrettes om at du som læge har skærpet underretningspligt.
  • Er barnet under 15 år, skal forældremyndighedsindehaver altid give samtykke til behandling.
  • En patient på 15-17 år kan selv give informeret samtykke til behandling. Hvis lægen skønner at barnet ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af behandlingen, kan forældremyndighedsindehaver give samtykke.
  • Hvorvidt forældre til 15-17 årige skal informeres, må bero på en vurdering af behandlingens karakter, sygdommens alvor, oplysningernes art, barnets alder og modenhed samt behovet for opfølgning i hjemmet.
  • Ved en fotokolposkopisk undersøgelse beskrives fund udfra danske begreber. Hvad angår retning anvendes et ur, hvor urinrøret hedder kl. 12. Området under 3-9 skal have en ubrudt kant – ellers er der mistanke om en penetration. Området over 3-9 kan naturligt se ud på mange måder.
  • Man får ikke hymenlæsioner af at gå til ridning, cykling eller gymnastik. Man får hymenlæsioner af penetration.

Infektionsmedicin

  • Vækst dag 1 i 2/2 kolber med grampositive kokker (hurtig vækst). Mistanke om S. aureus. Lever naturligt i næsen. Andre typer af stafylokokker lever på resten af huden. Undersøg især CVK og katetre.
  • Stofmisbrugere får ofte endocardit på tricuspidalklappen.
  • Vækst dag 4 i 1/2 kolber med grampositive kokker (langsom vækst). Mistanke om forurening med S. aureus. Da det er langsom vækst og kun i den ene kolbe er det formentlig forurening.
  • Vækst dag 2 i 1/2 kolber med bevægelige gramnegative stave (hurtig vækst). Mistanke om E. coli. Klepsiella er også gramnegativ, men er ikke bevægelige. Fokus især på urinveje og abdomen.
  • Vækst i anaerob kolbe af gramnegative kolbe. Kan være Bacteroides (tarmflora) eller Fusobacterium. Husk at bakterien behøver ikke være anaerob bakterie, for at den vokser i en anaerob kolbe. Fokus især på abdomen, hvor der især ses anaerobe bakterie.
  • Gramnegative diplokkker i spinalvæske kan være meningokokker. Start med antibiotika behandling (ceftriaxon). Det skal anmeldes til embedslægen og overvejes vaccination af personer i nærheden. Husk isolering ved meningokokker. Man kan afisolere pt. efter 24 timers antibiotisk behandling.
  • Grampositive diplokokker fra ekspektorat kan være pneumokokker.
  • Små gramnegative stave fra ekspektorat kan være haemophillus influenzae.
  • Mange forskellige smitteveje. For eksempel kontakt (indirekte og direkte), inhalation, enteral, blodoverført og vektorbåren.
  • Rubor-Dulor-Calor-Tumor-Functio Laesea er tegn på infektion.
  • Humoral immundefekt er når man er dårlig til at danne antistoffer, specielt IgE og IgG er problematisk. Man bliver ikke så syg ved IgA mangel.
  • Kapselbærende bakterier kan være pneumokokker og haemophillus influenzae.
  • CVID = Common Variabel immun deficiency er generel dårligt immunforsvar, hvor de får ofte infektioner. Der er altså ikke tale om hyperkritisk immundefekt.
  • Petekkier er små hudblødninger og ekkymoser er store hudblødninger. Petekkier kan være tegn på meningokokker.
  • Sørg for indsamling af mikrobiologisk materiale, f.eks. podning, ekspektorat, pus fra ører, bloddyrkninger, ledpunktur, CSF, urin m.m.
  • En svælgpodning skal gøres inde bag tonsillerne, ellers er det ikke tilstrækkeligt.
  • En næsesvælgpodning skal helt tilbage i svælget for at hente prøven.
  • Bloddyrkninger tages både fra CVK og perifært, hvis der er CVK.
  • Lumbalpunktur udføres mellem 3. og 4. lumbal vertebrae.
  • Når mikrobiologisk materiale dyrkes udføres mikroskopi i løbet af timer, hvor der kan ses parasitter, bakterier eller svampe. Dyrkning tager nogle dage og her kan der også ses bakterier og svampe. Med antigenpåvisning (ELISA og PCR) kan der i løbet af timer eller dage påvises virus eller atypisk pneumoni.
  • Husk ved pus ikke at pode, men send en pusprøve.
  • Hvis man ikke kan skaffe en prøve af mikroorganismen, kigger man i en blodprøve på kroppens reaktion på mikroorganismen. Det kan for eksempel være feber, leukocytter, CRP eller SR. Man kan også undersøge for antistoffer i nogle tilfælde.
  • Vigtige bakterier:
    • Grampositive stave: Clostridium og anaerobe bakterier
    • Grampositive kokker: Stafylokokker, Streptokokker og pneumokokker
    • Gramnegative kokker: Meningokokker og Gonokokker.
    • Gramnegative stave: H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas.
  • Husk bakterier er ikke i sig selv indikation for antibiotika.
  • Husk grundig undersøgelse og udtagelse til dyrkning inden opstart af antibiotika.
  • Start med bredtspektret antibiotika indtil dyrkningssvar, og ved svar på hvilken bakterie og resistens snævres ind til smaltspektret antibiotika.
  • Case med sinuit. Hovedpine ved foroverbøjning er tegn på sinuit. I langt de fleste tilfælde er antibiotika ikke nødvendig.
  • Cirka 40% af antibiotikaforbrug i DK gives i sundhedssystemet, resten gives i landbruget. 20-50% af det humane forbrug anses for nødvendigt. Cirka 20% anvendes til behandling af akut sinuit, som ikke er nødvendigt.
  • Vigtig antibiotika:
    • Beta-laktam: Peniciliner, Cefalosporiner.
    • Makrolid: Clarithroycin, Roxitromycin.
    • Aminoglykosider: Gentamicin.
    • Fluorquinoloner: Ciprofloxacin, Moxifloxacin.
    • Metronidazol.
    • Sulfapræparater: Sulfametizol.
  • Tredjevalgsantibiotika:
    • Andre beta-laktamer: Carbapenemer (meropenem) og Monobactam (aztreonam).
    • Glycopeptider: Vancomycin.
    • Diverse: Tetracyklin, Clindamycin.
  • Case med erysipelas. Hæmolytiske streptokokker er en hyppig årsag. Der gives penicillin i.v. Ved CAVE penicillin gives
  • Scalded skin syndrome er noget der ses ved stafylokokker.
  • Oversigt over det antibiotiske spektrum:
  • Resistens kan både være naturlig resistens og erhvervet penicillin. Eksempler på naturlig resistens kan være penicillin overfor E. coli, ampicillin overfor klebsiella, cefalosporin overfor listeria og enterokokker, de fleste antibiotika overfor pseudomonas. Eksempler på erhvervet resistens er penicillin og meticillin overfor stafylokkker, penicillin overfor pneumokokker, ampicillin overfor E. coli og H. influenzae, cefalosporiner og carbapenem overfor gramnegative stave.
  • Feber Causa Ignota = Feber uden kendt årsag (Fever of unknown origin = FUO). Kræver temperatur over 38,3 grader i mindst 3 uger, hvor der ikke er fundet en diagnose efter 1 uges undersøgelser. Der skelnes mellem klassisk FUO, nosokomiel FUO og Neutropen FUO. Klassisk FUO kan skyldes en infektion, noget malignt eller en bindevævssygdom. Nosokomiel FUO skyldes infektioner erhvervet under indlæggelse. Neutropen FUO er for immunsupprimerede der har mere sjældne infektioner.
  • FUO infektioner kan være endocardit, tuberculose, osteomyelit, abscesser (husk tandrodsabscesser), forskellige vira og andre bakterielle årsager. Maligne årsager kan være lymfom, leukæmi, myelomatose, carcinomer. Bindevævsårsager kan være reumatoid artrit eller Lupus. Andre muligheder kan være Drug fever, DVT/LE og hyperthyrodisme.
  • Under udredningen laves en feberdagbog, evt. indlæggelse til observation. Husk også grundig anamnese: Bindevævssygdomme i familie, har været i udlandet, eksponeret for tropiske sygdomme, vaccinestatus, seksuel adfærd, misbrug, husdyr, arbejde, proteser, tænder, medicin
  • Ved kloakarbejdere skal der tænkes på leptospirose, der er en zoonose der smitter via rotter gennem kloakvand.
  • Vær også opmærksom på factitious feber, hvor pt. har en interesse i at fake feber.
  • Svært forhøjet ferritin kan tyde på Mb Still eller malign hæmatologisk sygdom.
  • Procalcitonin påpeger om en infektion er bakteriel.
  • Svært forhøjet SR og over 50 år tyder på myelomatose eller arteritis temporalis.
  • Quantiferon test kan vise om man har latent tuberkulose (TB), dvs. pt. har været eksponeret for TB gennem sit liv.
  • PET-CT er god til at se om der er en malign sygdom, infektion eller en bindevævssygdom.
  • Granulom i prøver fra glandler: tænk på sarkoidose og aktiv TB.
  • Ved klinisk mistanke om aktiv TB skal man starte behandling. Det kan tage flere måneder, inden at vækst af prøve bliver positiv.
  • Diffuse øget optag på PET-CT i de store kar tyder på Storkarsvaskulit.
  • Ved arteritis temporalis skal man være særlig opmærksom på synsproblemer. Behandling af arteritis temporalis er prednisolon.
  • Case med 26-årig mand der har besøgt familien på Bornholm. Gennem 1 døgn mavesmerter og let blodtilblandet diarré og temperatur op til 37,8 grader. Obs. campylobacter fra Kylling. Ingen antibiotika, da det formentlig går over af sig selv.
  • Feber og diarré:
    • Diarré med blod og lav feber: Campylobacter, amøber, E. coli (ETEC) og Sh. Sonnei.
    • Diarré med blod og høj feber: Shigella og Dysenteria
    • Diarré uden blod og lav feber: Giardia, Virus, Toxin, Kolera, Clostridium difficile.
    • Diarré uden blod og høj feber: salmonella minor, salmonella major, yersina.
  • Rejsediarré er diarré der kommer inden for 10 dage efter hjemkomsten. 90% skyldes enterotoxin producerende E. coli  (ETEC).
  • Campylobacter er den mest almindelige årsag til bakteriel diarré. Kommer især fra fjerkræ og svin. Diarré er ofte blodig og ledsadiget med let feber og mavesmerter. Sjældent antibiotika krævende.
  • Syrepumpehæmmere kan give diarré fordi man får et større bakterieload ned i tarmene.
  • Diarré defineres som afføring mere end 3 gange dagligt. Definitioner kan dog variere.
  • Årsager til diarré:
    • Bakterielle: Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Clostr. difficile.
    • Virus: Rotavirus, Norovirus, Calicivirus, Astrovirus.
    • Toxiner: Staf aureus, Clostr. botulinum.
    • Parasitter: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidier, Mikrosporidier.
  • For at få diarré af E. coli skal man indtage mere end 100 millioner mikroorganismer pr. ml. pr. g. væske pr. fødevare.
  • Diarré og inkubationstider:
    • < 24 timer: S. aureus, C. perfringens, B. cereus.
    • 24-48 timer: Rotavirus, Noro virus, E. coli, Salmonella Yersinia, Shigella.
    • >48 timer: Campylobacter, Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium.
  • Grundig håndvask nedsætter virusmængde med en faktor 100. Hvis man får 0,01 gram (0,01 ml) fæces på sig har man stadig fæces nok på hænderne til at smitte 10 personer. Derfor brug handsker så meget som muligt, rør ved så lidt som muligt, bring så lidt fra stue til stue, patienter uden diarré kan også være smittefarlige.
  • Al diarré er norovirus indtil det modsatte er bevist.
  • Norovirus (Winther vommit) er en virusinfektion der giver diarré og kraftig opkast. Kraftig opkast spreder dråber 4-6 meter. Norovirus kaldes også for Roskildesyge, og inkubationstid er 1-2 døgn. Udskilles i fæces i op til en måned.
  • 20% af befolkningen kan ikke få Norovirus – er naturligt immune.
  • Diarré behandling:
    • Lette tilfælde: Revolyt – et glas pr. afføring.
    • Moderat/svær dehydrerede og pt. med opkastninger: i.v. rehydrering, Na, K, Glukose.
    • Evt. medicin:
      • Antibiotika: Ciprofloxacin
      • Stoppende: Immodium
  • WHO Gør det selv rehydrering – et glas pr. afføring: 3,5gr NaCl (½ teske), 2,5gr Na2CO3 (½ teske bagepulver), 1,5gr KCl, 20 gr Sukker (3 spiseskefulde eller 0,2l juice), Rent vand op til en liter (ikke mere salt end tårer).
  • Antibiotika er ikke altid en god ide, fordi det ikke altid vil ændre forløb og behandling kan øge sandsynlighed for en bærertilstand. Herudover ses komplikationer som C. difficile.
  • Case med mavesmerter og feber, men ingen opkast og diarré. Han har formentlig salmonella. Han skal derfor have antibiotika (ceftriaxon).
  • Hvis man har været ude og rejse og har feber, har man malaria indtil det modsatte er bevist.
  • Ved salmonella har man leukopeni i starten, så leukocytter er ikke forhøjet i starten.
  • Clostridium difficile kan ende med toxisk megakolon, og skal derfor behandles. Standard er 1 episode med Vancomycin i 10 dage. Ved 1. recediv (25%) gives 14 dage Vancomycin. Ved 2. (35-45%) eller flere (>50%) recediver  gives 14 dages Vancomycin med udtrapning. Her kan alternativ behandling som Dificlir, Xifaxan og fæcestransplantation også overvejes. Stort set alle bliver raske ved fæcestransplantation.
  • Forhøjede eosinofilocytter tyder på parasitter.
  • Husk at metronidazol har en antibusvirkning, og man må derfor ikke drikke alkohol.
  • Misbrugere har større risiko for hepatitis C. Hepatitis B er sværere at få, fordi stort set alle er vaccineret.
  • Årsager til ikterus: Hepatitis, galdesten, cancer, alkoholisk lever, hæmolytisk anæmi.
  • Hvis ALAT er meget forhøjet, men basisk fosfatase ikke er, tyder det på parenkymatøse årsager. Hvis omvendt ALAT ikke er særlig forhøjet, men basisk fosfatase er, tyder det på polystatisk.
  • EBNA bliver positiv ca. 3 måneder efter en EBV infektion. Den tyder altså på en gammel EBV infektion der nu er overstået.
  • Hepatitis B:
    • HBsAG positiv = inficeret
    • Anti-HBc positiv = exponeret
    • Anti-HBs positiv = immun
    • Kun s = kun vaccineret, s+c = naturlig infektion.
  • Anti-HCV bliver først positiv efter 3 måneder, så kan derfor ikke udelukke en infektion. Her anvendes HCVRNA.
  • Hepatitis C: 50% overstår infektion infektion i 3 mdr, 50% får det kronisk. Behandling er ikke indiceret i akut fase. Behandling er meget dyr.
  • Hepatitis A og E overføres fækal-oral, mens Hepatitis B-D overføres med blod.
  • Smitterisiko HIV:
    • Perkutant blod: 0,3%
    • Blod på slimhinder: 0,09%
    • Heteroseksuelt samleje: 0,1%
    • Receptivt samleje: 0,5-5%
  • Smitterisiko Hepatitis perkutant blod:
    • Hepatitis B: 2% for HBeAG negative og 30% for HBeAG positive.
    • Hepatitis C: 3%
  • Vaccination mod Hepatitis B er 95% effektiv, og virker også efter man lige er blevet smittet.
  • Risiko for HIV smitte over 0,1% får man tilbudt HIV post-exposure profylakse (PEP). Hyppigt gastrointestinale bivirkninger, 0,7% alvorlige bivirkninger.
  • Neuroinfektioner:
    • Akutte: Meningitis, Meningoencephalit, Encephalit.
    • Fokale: Hjerteabscesser, Hjerneempyem.
    • Andre: Toxininducerede, postinfektiøse, prioninfektioner, fremmedlegeme infektioner, postoperative infektioner, polyradiculitter.
  • Mortalitet ved purulent meningitis er høj. Mortalitet ved Meningokokker er 2-5% ved personer under 40 år, og 25-30% ved personer over 40 år. pneumokok meningitis har en mortalitet på 22%.
  • Meningitis: Triaden feber, nakkerygstivhed og ændret bevidsthed er tegn på meningitis. Hvis man hverken har feber, nakkerygstivhed eller ændret bevidsthed har man ikke meningitis. Folk der kan ryste på hovedet har ikke meningitis.
  • Ved mistanke om meningitis tages lumbalpunktur, for at få prøve af spinalvæske. Her tages som minimum celletal med differentiering, spinalglukose (husk også blod-glukose til sammenligning, spinal-glukose skal være 30-50% af blodglukose), spinalprotein, laktat, mikroskopi og dyrkning for bakterier. Der skal minimum tages et reserveglas.
  • En bakteriel meningitis vil ved spinalprøve vise >800 leukocytter, >80% polymorfe ved differentialtællingen, forhøjet protein, nedsat glukose og forhøjet laktat. Nedsat glukose skyldes at leukocytterne spiser glukosen.
  • En viral meningitis vil vise <200 leukocytter, mono ved differentialtælling, normal eller forhøjet protein, mens normal glukose og laktat.
  • Hvis der ses forhøjet protein men lavt leukocytter (<300) kan det være tegn på TB.
  • I nogle tilfælde tages CT scanning før lumbalpunktur. Dette gøres ved mistanke om rumopfyldende proces som en abces eller tumor. Herudover også ved en anamnese med fokale symptomer. Hvis CT udføres før lumbalpunktur startes antibiotikabehandling før CT og der tages fra til bloddyrkning.
  • Grunden til at forøget tryk og rumopfyldende processer kan være relativ kontraindiceret er at hjernen er lige ved at blive presset ned gennem foramen magnum. Ved at fjerne spinalvæsken, vil denne reaktion forøges og der kan komme skader på hjernen.
  • Ved en akut purulent meningitis gives en cocktail af Dexametason, Ceftriaxone og Penicillin. Hurtig antibiotika har betydning for prognose af meningitis. Ved meningokokker gives kemoprofylakse én gang med Ciprofloxacin.
  • Dexametason er steroid. Årsagen til at det gives, er fordi når man giver antibiotika dræber man en masse bakterier i hjernen, hvilket fører til en cytokinstorm i hjernen som kan skade mere end at gøre gavn. Derfor giver det mening at give steroid, for at bremse cytokinstormen. Hvis der allerede er givet i.v. antibiotika inden pt. kommer ind på afdelingen gives der ikke steroid.
  • Neuroborreliose opstår 4-8 uger efter et flåtbid. Der ses subakut meningit ofte med radiculit og smerter i skulderåg. Facialis parese er den hyppigste motor affektion. I 95% ses kun akut neuroborreliose, mens det hos 5% udvikles til kronisk neuroborreliose varende over 6 måneder. Der ses ofte mere diffuse symptomer hos børn. Behandling er ceftriaxon og doxycyclin.
  • Virale meningoencefalitter kan skyldes Enterovirus, Herpes virus (HSV-1,HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV6,HHV7), HIV, Arbo virus ( Tick-borne encephalitis virus, West Nile fever virus ofl), Influenza, Parotitis virus, Mæslinge virus, Rabies. Der ses symptomer på hjernepåvirkning såsom konfusion, fokale neurologiske udfaldssymptomer, kramper, bevidsthedspåvirkning, kombineret ofte med feber. MR /CT af cerebrum eller EEG kan støtte diagnosen. Ved lumbalpunktur ses over 5 x10^6 /L leucocytter.
  • Herpes CNS-infektioner behandles med aciclovir. Ved tegn på øget ICP kan gives steroid. Der er ikke den store evidens for at behandle med aciclovir, men fordi bivirkninger er få, behandles der på vid indikation.
  • Tick-Borne Encephalitis er primært flåtbåren, men også fødemiddelbåren og ses hos mindre gnavere. Der ses Træthed, Hovedpine, Muskel og ledsmerter, Øvre luftvejssymptomer, Anoreksi og kvalme. Behandling er symptomatisk. Der kan vaccineres med 3 doser og en booster hvert 3. år.
  • Vurder bevidsthed med Glascow Coma Scale (GCS):
  • Alle med en GCS<9 skal være indlagt på ITA. Skalaen går op til 15.
  • Alle der har mistanke om encephalit skal have foretaget en MR-scanning.
  • EEG anvendes til at se om der foretages noget i temporallappen eller om der er en igangværende status epilepticus selvom pt. er bevidstløs.
  • Case med facialis parese. Det er en central parese hvis hun kan rynke panden (2 kerner til den øverste del), men dette er en perifær parese. Hendes leukocytter og protein i spinalvæsken er for højt. Borrelia intrathecal test er positiv, hvilket tyder på neuroborreliose.
  • Brændende smerter i ryggen kan tyde på neuroborreliose.
  • Intrathecal antistof produktion, betyder at der er mere antistof i spinalvæsken end i blodet, som tegn på at der produceres noget i hjernen.
  • Borrelia IgM har en meget lav specificitet, og kan ikke bekræfte en borrelia infektion. Det er derfor kun en lumbal punktur der kan afgøre om man har en borrelia infektion.
  • Encefalit pt. er mere konfuse, har mere fokale symptomer end en meningit pt.
  • Normale leukocytter i spinalvæske er 5.
  • Stigende blodtryk, men faldende puls, er en reaktion der ses når trykket i hovedet stiger.
  • Når man har meningit dør man af forhøjet intrakranielt tryk, fordi de får mast hjernen ned i foramen magnum. Ved encefalit kan det også være fordi respirationscenteret bliver sat i stå.
  • Ved hjerne abcesser ses mere diffuse CNS symptomer, fokale udfaldsymptomer, ofte tilgrundliggende sygdom (kommer ofte fra tænderne) og ofte blandingsflora.
  • En akut HIV infektion kan forløbe asymptomatisk eller symptomer er uspecifikke. Inkubationstid er 2 uger, symptomvarighed 2-4 uger. Kan forveksles med andre virusinfektioner.
  • HIV forløber så der først kommer en akut HIV-infektion på 2-4 uger, herefter mange års latent fase (5-10 år) og til slut en senfase der kaldes AIDS (2-4 år).
  • HIV combotesten er sikkert 4 uger efter. Inden for den første uge til to uger efter vil 80-90% have en positiv test, hvis de har HIV.
  • HIV findes i blod, sæd og vaginalsekret indeholder ret høje koncentrationer af HIV.
  • HIV smitte risiko (pr. samleje):
    • Anal samleje passiv: 0,06-6%.
    • Anal samleje aktiv: 0,1-0,6%
    • Vaginal samleje mand til kvinde: 0,05-0,6%
    • Vaginal samleje kvinde til mand: 0,03-0,6%
    • Oral sex: Ingen data, men smittetilfælde er set.
    • Nålestik: 0,3%
    • Blod på slimhinder: 0,1%
  • HIV-patienter der er nyligt smittet står for den største smitte, pga. højt viral load.
  • HIV-patienter der er i behandling smitter ikke.
  • Ved positiv HIV test opstartes antiretroviral behandling og ellers behandles symptomatisk.
  • Pneumocystis Jirovecii pneumoni er en sjælden infektion, der karakteriseres som en AIDS-definerende sygdom. Optræder ved CD4-celletal på under 200.
  • Andre AIDS definerede sygdomme er Eosophageal candidiasis, Toxoplasmose, Tuberkulose, CMV infektion, Atypiske mykobakterioser, Kryptokokkose, Kryptosporidiose, Progressiv multifokal leukoencephalopati (PML), HIV-encephalopati.
  • Halvdelen af alle nydiagnosticerede HIV-smittede er late-presenters.
  • HIV-1 har universel udbredelse og en høj mortalitet. HIV-2 er begrænset til Vestafrika og har en lavere mortalitet end HIV-1.
  • Ved HIV sker der en gradvis destruktion af primært CD4+ T-hjælpeceller.
  • HIV behandles med 3-stof kombinationsbehandling.
  • Empyem er lungehulebetændelse eller en betændelse i pleurahulen.
  • Specielt ved i.v. stofmisbrugere skal man tænke på højresidig endocardit, der sætter sig på tricuspidalklappen. Det kan være S. aureus eller hudbakterier (1/3 stafylokokker, 1/3 streptokokker og 1/6 enterokokker) der kommer med ind i blodbanen og sætter sig på hjerteklapperne.
  • Ved socialt belastede personer i DK skal man også tænke TB.
  • Når man har en højresidig endocardit, kan disse løsrive sig og komme ind i lungerne og sætte sig som en lungeabsces. Ved en venstresidig endocardit emboliseres de ofte til hjerne, nyrer eller milt.
  • Endocardit er den alvorligste bakterielle infektion i verden, og uden behandling dør man.
  • Indgangsport for endocardit kan være tand, gastrointestinal, urogenital, hud eller pulmonær fokus. I 50% tilfælde finder man andre indgangsporten. Tænder udgør 15%.
  • Fund af Streptococcus galloly1cus (1dl. bovis) skal udløse koloskopi, fordi den er associeret med colorektal cancer.
  • Endocardit erkendes endeligt på ekko af hjertet, bloddyrkning og stetoskopi.
  • Endocardit kan diagnosticeres efter DUKE-kriterierne.
  • Ved tandfokus anvendes penicillin og gentamicin. Ved ukendt fokus anvendes meropenem eller gentamicin. Udover behandling med antibiotika kan der også være indikation for operation.
  • Osteomyelit/spondylit er en infektion i knogler, der kan være akut eller kronisk. Ses ofte efter hæmatogen spredning. Kommer ofte fra nærliggende inficeret væv, som for eksempel diabetiske fodsår.
  • Case med grønlandsk kvinde med feber og vægttab. Subfibril, vægttab, let anæmi og med hendes herkomst tyder på TB. Udredning inkluderer Rtg. thorax (småplettet infiltrat, mediastinale glandler, apikale kaverner), CT thorax, HIV-test (TB kan have et meget ukarakteristisk forløb ved HIV-patient), ekspektorat undersøgelse (dyrkning og resistens), Quantiferon test eller Mantoux (latent TB).
  • 1/3 af verdens befolkning har været udsat for TB. I Danmark er der ca. 300 tilfælde hvert år, og de fleste kommer fra ikke-etniske danskere. I 2050 er der et mål om at eradikere TB i Europa.
  • Tuberkulose er en anmeldelsespligtig sygdom.
  • Omkring 1990 valgte man i Grønland at stoppe med at vaccinere børn mod TB, og man lukkede TB fordi man ikke mente TB var et problem. Siden har TB været stigende og er nu begyndt at blive et problem.
  • Aktiv TB stilles ved ekspektorat D+R. Quantiferon diagnosticerer latent TB, ikke nødvendigvis aktiv TB.
  • Standardregime i behandling af aktiv TB er 2 måneders EMB, PZA, INH og RIF og herefter 4 måneders INH og RIF. RIF =Rifampicin, INH = Isoniazid/pyridoxin, EMB =Ethambutol, PZA = Pyrazinamid.
  • TB kan ramme alle dele af kroppen, men 2/3 af TB tilfælde er lunge-TB. Som extrapulmonal TB er glandel TB.
  • En Quantiferon test er ikke en god ide ved udredning af aktiv TB, da den kun kan finde latent TB. Husk også at immunsupprimerede pt., som fx. HIV pt., vil have en negativ quantiferon test.
  • En person der har aktiv TB smitter ikke alle, men kan smitte andre med latent TB. 10% af dem der har latent TB, kan udvikle aktiv TB.
  • Ved mistanke om aktiv TB skal der isoleres indtil mistanken er afklaret.
  • Pneumoni er en akut infektiøst betinget inflammation af lungeparenkymet. Den inddeles i erhvervet, nosokomiel, pneumoni hos immunsupprimerede og aspirationspneumoni. Herudover kan den også inddeles efter sværhedsgrad, idet svær pneumoni er en pneumoni der opfylder enten CURB65 på mindst 3, bilaterale lungeinfiltrater eller behov for mekanisk ventilation.
  • Vigtigt at stetoskopere over alle lungelapperne. St.p. bagpå fanger fx. ikke pneumoni i apex af lungerne.
  • Diagnosen pneumoni stilles udfra klinik og paraklinik. Klinisk tænkes på symptomer på nedre luftvejsinfektioner som produktiv hoste, dyspnø, respirationssynkrone smerter, takypnø, dæmpning og evt. krepitation, temperatur over 38 grader. Triaden feber, hoste og dyspnø ses hos 60% med lungebetændelse. Paraklinisk tænkes på nytilkommet infiltrat på Rtg.thorax, leukocytose med neutrofilocytose, CRP forhøjelse. Generelt kræves et eller flere symptomer på akut nedre luftvejsinfektion og nyopstået infiltrat.
  • Udredning af pneumoni starter ved mistanke om pneumoni -> Rtg. af thorax hvor der ses infiltrat -> ekspektorat eller trachealsug -> empirisk antibiotika ->mikroorganisme identificeres ->antibiotika justeres.
  • Ved svær pneumoni bør der også sendes trachealsekret til PCR for legionella, mycoplasma, chlamydia eller influenza.
  • Ved bakteriel pneumoni ses stigning i neutrofilocytter, hvilket ses på en differentialstigning.
  • Ved samfundserhvervet pneumoni findes der i 50% tilfælde ingen ætiologisk agens. Ellers er 65% pneumokokker, 12% H. influenzae, 2% S. aureus, 1% gramnegative stave, 3% andre bakterier, 4% legionella arter, 7% mycoplasma pneumonia, 1% chlamydia pneumonia.
  • Som førstevalg gives penicillin, og ved CURB på mindst tre kombineres med clarithromycin.
  • Nuværende procedurer siger at antibiotikakur skal fuldføres helt, og ikke blot afbrydes ved fravær af symptomer.

Mikrobiologi

  • Empirisk antibiotikabehandling betyder at man behandler med antibiotika uden at have identificeret bakterien og resistens udfra dyrkning og resistens.
  • Ved behandling med antibiotika skal der være en antibiotikavejledning på sygehuset. Herudover kan Promedicins antibiotikavejledning anvendes.
  • Husk at tage mikrobiologiske prøver INDEN du starter antibiotika op.
  • Overvej om patienten er behandlingskrævende. Hvis der er indikation for behandling, så overvej hvad der skal behandles med, om dosis er korrekt og hvad der er den korrekte behandlingsvarighed.
  • Fjern fremmedlegemer og dræn abcesser. Her virker antibiotika ikke særlig godt.
  • Antibiotikabehandling der er startet op, skal revurderes inden for 48 timer, når der foreligger svar fra dyrkning og resistens.
  • Overvej altid om den fundne mikroorganisme er årsag til sygdommen, eller om det er en del af normalfloraen.
  • Man skal altid overveje om en patient med S. aureus bakteriæmi kan have endocardit.

Immunologi

  • Case med DVT efter pneumoni. En DVT behandles ved at give Fragmin og så skifte til Marevan eller NOAK. En infektion vil trigge det hæmostatiske system, så der kommer øget risiko for DVT.
  • Wells score bruges ved mistanke om DVT, til at triagere dem ift. hvem der skal have taget biokemi inden UL scanning. Ved Wells score på mindst 3, får man direkte taget UL.
  • En negativ D-dimer betyder at man kan være (næsten) sikker på at pt. ingen DVT har, hvis de har en lav Wells score.
  • Der findes både reversible og permanente risikofaktorer for DVT. Eksempler på reversible risikofaktorer er p-piller, flyrejser, imobillation, graviditet. Permanente risikofaktorer kan være tidligere VTE eller venøs insufficiens.
  • Der kan være genetiske risikofaktorer. Ved recidiverende DVT, bør det udredes om man har en genetisk risikofaktor.
  • Der skelnes mellem arterielle og venøse tromber. Venøse tromber behandles især med Fragmin og skift til Marevan/NOAK. Arterielle tromber behandles med trombocythæmmere. Venøse tromboser skyldes forskydninger i Virchows triade, mens arterielle tromber handler om atherogenese, trombocyttter og fibrin.
  • Koagulationssystemet består af to dele: Den primære hæmostase og den sekundære hæmostase. Den primære hæmostase er den hurtige karkonstriktion og så trombocyt adhæsion og aggregation, der danner en mere ustabil clot. Den sekundære hæmostase handler om amplificering af koagulationskaskaden og dannelse af det mere stabile fibrinnetværk. Fibrinolysen er den del der oplyser en clot.
  • Von Willebrand factor er især vigtig for den primære hæmostase, hvor den agerer som bindeled for de aktiverede trombocytter og er med til at danne den første ustabile clot. Pt. der mangler Von Willebrand factor har netop svært ved at lave den primære hæmostase, hvilket viser sig ved hyppig kraftig næseblod eller kraftige menstruationer.
  • Den sekundære hæmostase kan aktiveres både af en intern og ekstern reaktionsvej, der begge ender med at trombin aktiverer omdannelsen af fibrinogen til fibrin. Den interne vej aktiveres især af overflader, for eksempel overflader på bakterier. Den eksterne vej aktiveres af vævsfaktor, der findes i trombocytter og vævsceller.
  • Hvis man mangler enten faktor VIII eller IX har man blødersygdommene Hæmofili A og B.
  • Ved fibrinolysen omdannes fibrin til D-dimer og denne omdannelse faciliteres af plasmin. Det er derfor at D-dimer bruges til diagnosticering af DVT/LE, fordi det er tegn på at fibrinolyse er igang.
  • Den primære og sekundære hæmostase forløber i løbet af 10-15 minutter, hvorimod fibrinolysen tager dage.
  • Antitrombin og Protein C og S er naturlige antikoagulantia.
  • Koagulationsanalyser:
    • Den primære hæmostase vurderes ved trombocytter og fibrinogen.
    • Den sekundære hæmostase vurderes ved APTT, INR/PP, Antitrombin, fibrinogen og enkeltfaktorer.
    • Fibrinolysen vurderes ved Fibrinogen og D-dimer.
  • Ved nedsat nyrefunktion hæmmes trombocytfunktionen, så evnen til at størkne blodet bliver dårligere.
  • APTT registrerer dannelsen af de første fibrintråde, dvs. tid til koageldannelse. Hvis man er længere tid om at danne et clot, kan man mangle en af faktorene i den interne vej for den sekundære hæmostase.
  • Lupus antikoagulans forlænger APTT så man tror man mangler en faktor og dermed bløder for meget, men i virkeligheden øger det risikoen for blodpropper. I forbindelse med en DVT vil man så se en forlænget APTT, hvilket ikke er normalt.
  • Antifosfolipid syndrom er tilstedeværelse af et eller flere antifosfolipid antistoffer. Dette øger deres arterielle og venøse tromberisiko.
  • KFTT er det samme som INR.
  • INR er et mål for totale aktivitet af koagulationsfaktorer i den eksterne og fælles vej (II, VII, X).
  • INR stiger hvis man mangler en faktor fra den eksterne eller fælles aktiveringsvej i den sekundære hæmostase.
  • Ved ændringer af Marevan skal pt. følges meget tæt, og INR kontrolleres 2-3 dage efter ændringen. Ved fald i INR under 2 skal pt. have heparin.
  • Fibrinogen er også en akutfasereaktant, så den stiger under en infektion.
  • Husk D-dimer er god til at udelukke en DVT/LE, men ikke god til at bekræfte en DVT/LE. Dette ville kræve UL eller anden undersøgelse. D-dimer viser blot øget fibrinolyse aktivitet.
  • AB0-systemet: Når vi taler om blodtyper er det fænotypen vi taler om.
    • Fænotype A (Genotype AA og A0) udgør 44%
    • Fænotype 0 (Genotype 00) udgør 41%
    • Fænotype B (Genotype BB og B0) udgør 11%
    • Fænotype AB (Genotype AB) udgør 4%
  • AB0-antigener findes på alle celler – ikke kun på erythrocytter. Antigenerne er ikke fuldt ud udviklet ved fødslen, så man kan ikke ved et nyfødt barn lave blodtypebestemmesle.
  • Der hører også AB0-antistoffer til AB0-antigenerne. Disse antistoffer er regulære, hvilket betyder at vi kan forudsige dem ved en regel. Reglen er at man har antistoffer mod de antigener man ikke selv besidder. Dvs. hvis man har blodtype 0 har man anti-A og anti-B. Hvis man har blodtype A har man anti-B. Hvis man har blodtype B har man anti-A. Hvis man har blodtype AB så har man ingen antistoffer.
  • Antistofferne er også naturlige, dvs. de findes i blodet af sig selv. Dvs. en person med blodtype A har også anti-B i blodet.
  • AB0 antistofferne er af IgM type, som er kendt for at være gode til at aktivere komplementsystemet. Det betyder at hvis anti-B sætter sig på et B-antigen på en erythrocyt, fordi der er transplanteret noget med blodtype B ved en fejl, vil det aktivere komplementsystemet og erythrocytten vil gå til grunde (hæmolyse). Det er den tilstand der hedder akut vaskulær hæmolyse.
  • Rh systemet (Rhesus) er et andet blodtypesystem. Det er proteiner der kun sidder på erythrocytter, og er udviklet tidligt i fosterlivet. Derfor kan man også teste på et endnu ikke født barn, om det er Rh positiv hos en Rh negativ mor, da det ellers ville danne anti D. For at forhindre det kan der gives Rh profylakse.
  • Rh antistofferne (anti D) er irregulære, dvs. de optræder kun under visse forudsætninger. De er immune, dvs. man skal blive immuniseret for at kunne danne dem. Man kan blive immuniseret ved graviditet, blodtransfusion og transplantation.
  • Antistofferne er af IgG antistoftype.
  • Når man tager prøver ud til blodtypebestemmelser skal de mærkes før, identificeres imens og der skal være dokumentation i form af en underskrift.
  • Hvis man får en knoglemarvstransplantation, vil man danne nye blodlegemer og dermed kan man skifte blodtype.
  • Der tages en BAC test inden udlevering af blod til blodtransfusion. BAC-test = Blodtypekontrol, Antistofscreentest, Computerkontrol. En BAC-test er gyldig i 4 døgn, da irregulære antistoffer kan opstå. Det tager ca. 5-7 dage at danne nye antistoffer, hvis kroppen møder et antigen.
  • Irregulære antistoffer dannes altså ved alloimmunisering (graviditet, blodtransfusion, transplantation). Så kan man ikke lave en BAC-test, men en BF-test hvor man også laver en forligelighedsprøve der tjekker at de ikke reagerer. En forligelighedsprøve kan tage flere timer.
  • Der kan transfuderes med:
    • Erythrocytsuspension
    • Trombocytsuspension
    • Frisk Frosset Plasma
  • Læs evt. vejledning om blodtransfusion fra STPS. Her står indikationer for hvilke blodkomponenter, hvilke komplikationer der kan komme. Det er lægens pligt at journalføre alle behandlinger med blod og blodkomponenter. Den skal indeholde indikation for behandlingen, mundtlig og skriftlig info til patienten, patientens tilkendegivelse herunder informeret samtykke, ordination af behandlingen og evt. bivirkninger eller komplikationer i forbindelse med eller efter transfusionen. Hvis der ordineres udenfor vejledningen, er der skærpet journalføringspligt.
  • Man skelner mellem kontrollabel blødning og livstruende blødning. Kontrollabel blødning under en operation betyder, at blodet siver, men der er god kontrol over blodtabet og pt. er hæmodynamisk stabil.
  • Når man har givet 4 erythrocytter, gives med den 5. også friskfrosset plasma. Efter 10 erythrocytter (og 5 friskfrosset plasma) gives også thrombocytter. Dette kaldes 4-10 reglen og gælder for kontrollabel blødning.
  • Ved livstruende blødning gives fuldblod eller pakker, så der gives blod med et forhold mellem de tre komponenter der svarer til fuldblod.
  • Erythrocytter gives især ved anæmi. Thrombocytter gives især ved knoglemarvsinsufficiens. Friskfrosset plasma gives især ved koagulopati med aktiv blødning eller før invasiv procedure.
  • Blødere får ikke længere friskfrosset plasma, men i stedet faktorerne de mangler direkte.
  • SAG-M er en almindelig erythrocytsuspension, der består af erythrocytter fra 1/2 blod suspenderet med 175 ml Saltvand-Adenin-Glukose-Mannitol. Samlet set svarer det til 300 ml.
  • TACO (transfusionsassocieret cirkulatorisk overload) betyder man har fået for meget plasma på for kort tid. Med diuretika kan der tappes væske væk igen.
  • Børn og ældre mennesker har øget risiko for TACO. Herudover også lav kropsvægt.
  • De akutte immunologiske transfusionskomplikationer er Febril ikke-hæmolytisk, Allergisk, Akut hæmolytisk og Transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALI). De forsinkede komplikationer er Alloimmunisering, Tardiv hæmolytisk, Posttransfusionspurpura og Graft-vs-host sygdom.
  • Ved Febril ikke-hæmolytisk ses en temperaturstigning på over 1 grad ved to transfusioner. Dette ses ved 1% af alle erythrocyttransfusioner. Det skyldes ofte HLA-klasse-I-antistoffer hos recipienten som binder til donorleukocytter, som aktiveres og frigiver pyrogene cytokiner. Kan også skyldes cytokiner i komponenten. Behandlingen er paracetamol mhp at forebygge Leukocytdepletering.
  • De Allergiske reaktioner er IgE-medieret. Der ses diffust eksantem, kløe, evt. urtikaria eller anafylaktisk shock. Udslæt ses ved 1% af alle transfusioner og skyldes ofte IgE antistoffer hos recipienten mod donorplasma-komponenter. Anafylaktisk shock er sjældent og skyldes ofte IgA-defekt med anti-IgA. Behandling ved udslæt er Antihistamin i.v. og transfusion kan fortsætte. Ved anafylaktisk shock afbrydes transfusion og der gives Adrenalin, ilt, overvågning.
  • Ved mistanke om en transfusionskomplikation afbrydes transfusionen, i.v. adgang holdes åben, pt. observeres med vitale parametre og der ordineres hæmolyseprøver for at tjekke for hæmolyse.
  • Hæmolytiske transfusionskomplikation viser sig også ved hæmoglobin i urin (urinstix) og urinen er blevet rød. Der vil også ses feber.
  • Ved hæmolytiske transfusionskomplikationer er det ofte nødvendig at overføre til overvågning på intensiv afdeling. Det er især nyrerne som vi er bekymrede for.
  • En akut hæmolytisk transfusionskomplikation skyldes præeksisterende erytrocytalloantistoffer hos recipienten som binder til donors erytrocytter. Der skelnes mellem en Intravaskulær hæmolyse (komplementaktiverende antistoffer) og en Ekstravaskulær hæmolyse. Den intravaskulære hæmolyse er meget farlig, fordi erythrocytterne går i stykker og indholdet frigives. Ved ekstravaskulær hæmolyse kan pt. udvikle anæmi, men der ses ikke komplikationer ifm. af fx. skader på nyrer.
  • Ved den intravaskulære hæmolyse sker der komplementaktivering som fører til frigivelsen af C5a og C3a, hvilket fører til trombocytaktivering og frigivelse af histamin. Histamin kan give anafylaksi og trombocytaktivering kan føre til DIC. Herudover sker der også en frigivelse af hæmoglobin til blodbanen, så der ses hæmoglobinæmi. Dette frigives også til nyrer, så der ses hæmoglobinuri og der kommer nyreinsufficiens. Herudover frigives stoffer der giver smerter og feber.
  • Ved den ekstracellulære hæmolyse er forløbet mere mildt. Der aktiveres ikke komplementsystemet, men erythrocytterne bliver indtaget og nedbrudt (fagocyteret af makrofager) i milten, hvilket giver anæmi. Der ses hæmoglobinfald og hyperbilirubinæmi.
  • Symptomer for intravaskulær hæmolyse er Feber, Smerter langs vene og i lænden, Hæmoglobinuri, Anuri, Shock, DIC.
  • En DAT test er en test for hvilke antistoffer patienten allerede har på sine blodlegemer.
  • Transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALI) er svær lungeinsufficiens pga. inflammatorisk ødem (en form for ARDS). Der ses feber, hoste, dyspnø, hypoxi <6h og på Rtg. thorax ses bilaterale vattede infiltrater. TRALI skyldes oftest præ-formerede leukocytantistoffer (ofte mod HLA-klasse I) hos donor, som aktiverer recipient-leukocytter.
  • TRALI er den eneste komplikation der skyldes antistoffer hos donor, og ikke hos pt.
  • Normalt matches ved blodtransfusion kun for RhD- og AB0- type. Det betyder at immunisering er mulig mod alle andre polymorfe erytrocytantigener og mod leukocyt- og trombocytantigener
  • Forsinkede hæmolytiske transfusionsreaktioner er når man får en intern eller ekstern hæmolytisk reaktion, men først et stykke tid efter screeningen er foretaget i blodbanken, hvor testen har været okay.
  • Posttransfusionspurpora er en transfusionskomplikation som giver blå mærker efter en blodtransfusion, på grund af manglende HPA-1a på deres trombocytter. Det får dem til at danne antistoffer mod HPA-1a og herudover dannes der også autoantistoffer mod deres egne trombocytter, hvilket giver trombocytopeni. De bliver ved med at have deres antistoffer, men autoantistofferne forsvinder. Indtil da er de i livsfarve for at dø af fx. en intrakraniel blødning pga. øget blødningsrisiko.
  • Hvis der tidligere har været eller er et alloantistof hos pt. skal der bestilles en BF-test.
  • GvHD = Graft-versus-host sygdom. En transfusionskomplikation som giver en vævsskade forårsaget af donorlymfocytter som angriber patientens celler. Har en meget høj mortalitet. For at forebygge det bestråles blodkomponenterne hos risikogrupper, og dermed ødelægges DNA i leukocytterne i blodkomponenten, så de ikke længere kan angribe hostens væv.
  • En graviditet er en form for transplantation ind i livmoderen og kommer i tæt kontakt med kvindens immunsystem. Grunden til vi ikke afstøder fostret er fordi der er indbygget en række immundæmpende mekanismer. En af dem er at der er ikke de leukocytter i decidua (del af endometriet under graviditeten) der skal angribe fostret. Der er ca. 70% NK-celler og knap 30% makrofager, men stort set ingen T-lymfocytter og ingen B-lymfocytter. Herudover er HLA-molekylerne nedreguleret på trofoblastens celler, så de ikke bliver genkendeligt af moderens T-celler.
  • Føtomaternel blødning er når fosteret bløder over i moderens kredsløb. Herefter kan moderen blive immuniseret mod erythrocytter, trombocytter og granolycytter fra fosterets blod. Det største problem knytter sig mod erythrocytter.
  • IgG antistoffer transporteres aktivt over placentabarrieren fra moderens kredsløb til barnets. Antistofferne indgår som en vigtig del af barnets immunforsvar i månederne efter fødslen. Dette sker ca. fra halvdelen af graviditeten. Når barnet fødes aftager IgG fra moderen samtidig med at fosteret de næste måneder producerer mere IgG selv. Halveringstiden for IgG er 21 dage.
  • Hvis moderen har lavet antistoffer mod noget rettet mod fosteret, så kan disse IgG antistoffer være skadeligt for barnet. Dette kaldes hemolytic disease of new born.
  • I de fleste tilfælde er det RhD negativ der er på spil, hvor moderen har dannet anti D mod dette. Dette giver erythroblastose, hvor der ses Anæmi, Lever og miltforstørrelse, Ødemer (”hydrops”), Hjerneskader (iltmangel, kernikterus) og Ikterus.
  • For at forebygge erythroblastose laves der RhD typebestemmelse under 1. graviditetsundersøgelse og screener for irregulære antistoffer. Hvis kvinderne er RhD negativ, får de tilbudt RhD typebestemmelse hos fosteret. Hvis fosteret er RhD positiv vil man omkring uge 29 få tilbudt anti-D profylakse.
  • Barnets eget IgG niveau når først voksenniveau omkring puperteten. IgM niveauet opnås inden for barnets 1. år.
  • Især i perioden omkring et halvt år er IgG niveauet meget lavt. Det er en form for fysiologisk immundefekt hos barnet, hvor det er mere disponeret overfor sygdomme.
  • Gravide med patogene autoantistoffer overfører dem til fostret. Dette gælder for eksempel anti-TSHR-antistoffer ved Graves sygdom (der giver hyperthyrodisme), som overføres til fosteret og gør at den nyfødte også lider af Graves sygdom. Her vil lidelsen gå over af sig selv, som moderens antistoffer forsvinder fra barnet.
  • Fortolkning af titer. 1:128 betyder at hvis man fortynder 128 gange kan man ikke længere måle titeren. Der er derfor mere titer, desto højere tallet er.
  • Hepatitis B hos et nyfødt barn er meget alvorligt. Derfor skal de vaccineres og have immunoglobuliner inden for 48 timer efter fødslen. Stort set alle børn udvikler ellers kronisk hepatit. Mange får hepatom, hepatocarcinom eller cirrose som konsekvens af dette.

Lungemedicin

  • 1 pakkeår = 20 cigaretter dagligt i et år. Dvs. hvis man ryger 40 cigaretter hver dag, har man et antal pakkeår svarende til dobbelt så mange år som man har røget.
  • Case med funktionsdyspnø. Funktionsdyspnø er dyspnø ved fysisk aktivitet. Undersøg for KOL, hjerteproblemer, anæmi og cancer.
  • Et rtg.thorax af en pt. med moderat KOL vil være normalt. Man vil altså her ikke forvente infiltrater på et rtg.thorax.
  • MRC-score er en score for åndenød. Ved MRC på mindst 3 er der indikation for rehabilitering.
  • Rtg.thorax: Er der infiltrater? Bredt hjerte? Breddeøget mediastinum? Er der stase?
  • Man har en obstruktiv lidelse hvis FEV1/FVC<70%.
  • Husk ved reversibilitetstest er det FEV1 der skal stige.
  • FEV1 er markør for prognosen for KOL. Jo dårligere FEV1 desto højere mortalitet.
  • Ved KOL bør man anbefale total rygestop, årlig influenzavaccination og korttidsvirkende bronkodilatorer ved behov.
  • Indtjek = Indspiratorisk tjek
  • Ved inhalationsmedicin kan der komme bivirkninger fra de øvre luftveje, hvis medicinen deponererer der.
  • Ved behandling af KOL startes med LAMA og LABA. ICS er ikke førstevalg.
  • Indikation for ilt er når SAT er 88-90 og en a-gas viser pO2 under 7,3.
  • FEV1 skal stige mindst 12% for at der er tale om reversibilitet og dermed astma. Normalt kan alle nemlig stige 6% hvis de tager beta2 agonister.
  • En HRCT scanning giver et godt overblik over lungerne.
  • Stridor: inspiratorisk pibende eller hvæsende lyd der er tegn på sygdom i de øvre luftveje. Opstår ved indsnævring eller delvis aflukning af de øvre luftveje. (evt. parese af n. reccurens)
  • Ronchi: Fremkaldes af luftens passage gennem forsnævrede bronkier. Stammer fra hovedbronkierne og de store bronkiegrene. Det er kontinuerlige, musikalske lyde, som enten kan være højfrekvente eller lavfrekvente. Højfrekvente ronchi lyder pibende og fløjtende (sibilerende ronchi). Lavfrekvente ronchi lyder brummende (sonore ronchi). Høres ved Asthma bronchiale og Bronchitis.
  • Rallelyde: Diskontinuerlige, umusikalske, knitrende, bobblende lyde, især basalt, ved inspiration. Ændres ved stillingsændring. Lydene fremkommer ved åbning af tillukkede luftvejsafsnit. Kan deles i grove/medium rallelyde og fine rallelyde. Det sidste kaldes også krepitation. De grove/medium skyldes sekretstagnation i de store luftveje. De fine/krepition skyldes for meget sekret eller anden væske i de små luftveje.
  • Pleurale gnidningslyde: Læderagtige, skrabende lyde, som dannes ved pleura visceralis’ bevægelse hen over pleura parietalis. De høres normalt hen mod slutningen af inspirationsfasen samt lige efter eksspirationsfasens begyndelse. Pleurale gnidningslyde indicerer betændelse i pleura
  • Subcutant emfysem: Knitrende lyde på thorax, hals og nakke pga luftbobler i subcutis. Kan f.eks findes ved thoraxtraumer med pneumothorax.
  • En priktest viser man er sensibiliseret, men det betyder ikke man har symptomer.
  • Et hyppigt symptom ved astma er natlig hoste og natlig åndenød.
  • Ved astma skal man have et helt normalt Rtg.thorax.
  • Målet med astmabehandling er at man kan leve uden symptomer, hverken om dagen eller natten.
  • Tænk astma ved: episoder med hoste, hvæsen og åndenød. Natlig opvågning uden symptomer. Symptomer efter anstrengelse eller eksposition. Forkølelse sætter sig i brystet eller varer i mere end 10 dage. Symptomer der svinder spontant eller efter behandling.
  • Forkølelse med hoste der ikke går væk, er også tegn på astma.
  • NO-måling: En høj NO er tegn på inflammation.
  • Behandling af astma:
    • Trin 1: Mild intermitterende: Evt. ventoline til brug ved behov
    • Trin 2: Mild persisterende: Lav middel dosis ICS eller LRA
    • Trin 3: Moderat persisterende: Samme ICS + LABA eller ICS + LRA eller middelhøj dosis ICS
    • Trin 4: Severe persistent: højdosis ICS +  LABA + en/flere perorale som LRA, theofylin, beta2agonist, steroid.
    • Ved god kontrol 6-12 uger reduceres med et trin ad gangen og monitoreres.
  • Bemærk at ICS anvendes til astma som førstevalg i modsætning til KOL. Ved KOL anvendes ICS kun ved dem der har excacerbationer til KOL.
  • En astma uden behandling gør at der sker en omstrukturering i lungerne og bronkierne, så de får KOL i stedet for astma.
  • Rhinitis er en risikofaktor for at få astma. Det er derfor også vigtigt at give behandling for rhinit, ved en pt. der har astma.
  • På et Rtg.thorax skal man minimum kunne se 9 ribben for at pt. har inspireret nok.
  • Man må gerne tage inhalationsmedicin under graviditeten, fordi det er lokal medicin.
  • Hvis der er et sidebillede ved rtg.thorax så har patienten været oppe at stå, hvilket er godt.
  • Man kan ikke se lungefibrose på et røntgenbillede.
  • 1 g pibetobak svarer til 1 cigaret.
  • KOL patienter har svært ved at få lav pCO2.
  • D-dimer er også en akut fasereaktant og stiger derfor når man er inficeret.
  • Udredning ved dyspnø – find ud af om det er kardielt eller et lungeproblem.
  • Kold lungebetændelse findes ikke.
  • Sorte huller på en HRCT kan være cyster i lungerne.
  • Lungefibrose er en idiopatisk sygdom. Man kan ikke fjerne fibrose, men med medicin kan progressionen af sygdommen stoppes. Præparaterne hedder Esbriet og OFEU.
  • Mors = Død.
  • Idiopatic pulmonary fibrosis (IPF) fejldiagnosticeres ofte som KOL eller en kold lungebetændelse. Når tingene ikke passer helt med KOL, er det vigtigt at overveje disse lungesygdomme.
  • KOL har man fået mens man ryger. Man får det ikke fx. 30 år efter man er holdet op med at ryge. Ellers har man fået det af andre årsager.
  • BAL = Bronkoalveolær lavage.
  • CD4/CD8 lav er forenelig med allergisk alveolit.
  • Vær obs på medicinudløst allergisk alveolit. F.eks. fra nitrofurantoin mod UVI. Mange lægemidler kan give allergisk alveolit.
  • Alt inflammation der ikke forsvinder eller bliver behandlet bliver til fibrose.
  • Ved smånodulære forandringer kan man tænke sarkoidose. Dette ses som små bitte prikker rundt omkring i lungevævet på et rtg. thorax.
  • Silicose er en undergruppe til pneumokoniose. Asbestose er også en form for pneumokoniose. Der ses æggeskalskonfiguration i de mediastinale lymfeknuder på et rtg. thorax.
  • Asbestose giver et forløb der ligner en silicose, men er mere langvarig. Det er alle former for asbest der kan give asbestose. Herudover er det carcinogent.
  • Obstruktivt index = FEV1/FVC
  • Sarkoidose kan manifestere sig i stort set alle organer (fx. hudforandringer med granulomatøs inflammation), men i over 80% vil der også være manifestation i lungerne (pulmonal sarkoidose). Man ved ikke hvorfor man får sarkoidose. Der ses granulomer med kæmpeceller uden nekrose.
  • Brandmænd under 11. september der blev støveksponeret havde øget forekomst af sarkoidose. Man ved dog ikke om det var tilfældigt eller om det var pga. støveksponeringen.
  • Peptidyldipeptidase er en af flere markører der kan bruges til at påvise aktiviteten af sarkoidose.
  • Ved sarkoidose er det oplagt at bruge HRCT til at se på lungeparenkymet. Smånodulære forandringer ved sarkoidose ligger perihilært på en HRCT scanning.
  • Høj CD4/CD8 ratio ved sarkoidose.
  • Forkalkninger i lymfeknuder tyder på at sygdommen har stået på i lang tid.
  • Ved sarkoidose ses efter Lymfocytær inflammation i BAL.
  • Body-boks er en udvidet lungefunktionsundersøgelse, der foregår inde i en lukket boks. Kaldes også for en box undersøgelse.
  • Sarkoidose behandles hvis fordele ved behandling vurderes at overstige bivirkninger. Ellers behandles med systemisk prednisolon til at dæmpe den granulomatøse inflammation i kroppen. Hvis der ikke er symptomer fra sarkoidose gives ikke behandling, men sygdommen observeres.
  • Ved prednisolon behandling bør der gives kalk (Unikalk) med D-vitamin og tages en DEXA scanning for at tjekke for bivirkninger på knogler (osteoporose). Prednisolon giver også en øget appetit, eufori, søvnproblemer, flere blå mærker, psykiske bivirkninger.
  • Hvis prednisolon behandling ikke er tilstrækkeligt suppleres nogle gange med methotrexat (MTX), Imurel eller TNF-alfahæmmer.
  • Sarkoidose stadieinddeles fra 0-4.
  • Sarkoidose har ofte ikke symptomer, og det er derfor ofte et tilfældigt fund på et rtg. thorax.
  • DLCO i en lungefunktionsundersøgelse er det der også kaldes for diffusionskapaciteten. Det står for diffusionskapaciteten i lungerne for carbon monooxid. Det er et tal der angiver hvor nemt ilt kommer fra alveolerne og over i blodet. Man dividerer ofte med alveolær volumen, der så kaldes DLCO/VA. Værdien korrigeres ofte ift. pt. hæmoglobin, og så kaldes den DLCOc/VA og det er ofte den der bruges til at beskrive diffusionskapaciteten.
  • Allergiske alveolitter har mange forskellige navne: tæskerlunge (fugtig hø), fugleholderlunge (fæces og fjer), kartoffelavlerlunge (svamp), dyrepasserlunge (rotteurin i rottepels), befugterlunge (kontamineret air condition).
  • Cyclokapron er et lægemiddel der kan stoppe lokal blødning.
  • Når man mistænker TB, undersøger man også for HIV.
  • Tuberkulose (TB) behandles med Rimstar antibiotika, der indeholder 4 forskellige antibiotika.
  • Hvorvidt en lungecancer er operabel afhænger af FEV1 og diffusionskapacitet.
  • Hvis FEV1 >2I eller 60% tåler pneumoektomi. Her vil den postoperative FEV1 være 40%. Man skal mindst have en beregnet postoperativ FEV1 på 30% for at kunne tåle operation. Præoperativt diffusionskapacitet skal mindst være 40%.

Radiologi

  • 1/3-1/4 af Rtg. thorax er liggende/siddende, men resten er stående. Ved stående er der også et sidebillede. Stående tages PA (Posterior-anterior), mens liggende/siddende tages AP (Anterior-posterior).
  • Der er en forstørrelseseffekt ved røntgen. Jo længere væk fra strukturen der rammes af røntgenstråler til detektorpladen, desto større er forstørrelsesgraden. Derfor ser hjertet også større ud ved et liggende Rtg.thorax, fordi hjertet her ligger længere væk fra detektorpladen.
  • Ved stående Rtg.thorax fra siden tages det med venstre side mod detektorpladen, så hjertet kommer tættere på detektorpladen og dermed får en mere naturlig størrelse.
  • Man skal altid være systematisk når man gennemgår et rtg. thorax.
  • Gennemgang af Rtg. thorax:
    • Er det den rigtige pt.?
    • Kan der ses 9 posteriore ribben?
    • Er det hele med?
    • Er pt. lige på optagelsen (Mickey Mouse ører skal stå lige i billedet)?
    • Er det en stående eller liggende optagelse?
    • Kig på hjerte, mediastinum og de centrale kar
    • Hjerte/mediastinum index
    • Lungekartegning (flowshift)
    • Lungehili og lungevæv (er der infiltrat)
    • Pleura og diaphragma (plax eller hernier? Luft under diaphragma?)
    • Thoraxskelettet
  • Hjertet skal max udgøre 50% af den thorakale hule og mediastinum 25%.
  • Atelektaser forekommer når luft bliver absorberet, men det bliver ikke ventileret, så alveolerne bliver lufttomme. Det kan for eksempel skyldes en prop eller en slimklat i lungevejene, der gør at den del af lungen ikke bliver ventileret. Det kan også være en form for kompression, fx. en tumor, der skubber på et område af lungerne.
  • På venstre lunge er der to lapper og på højre lunge er der tre lapper.
  • På et røntgen er luft mørkt og lufttomt hvid. Atelektaser er mere gennemskinnelig end pleurale ansamlinger.
  • Husk atelektaser trækker trachea over mod atelektasen, og pneumothorax, pleuraeffusion skubber trachea væk.
  • Hvis diaphragmakuplen står højt, kan der være tale om en phrenicusparese.
  • Pectus excavatum er betegnelsen for indsunket brystvæg eller tragtbryst.
  • Kyfose: Krumbøjning i sagitalplanet
  • Skoliose: Krumbøjning i frontalplanet
  • Standardbeskrivelse af normalt rtg. thorax: Normal hjerte og lungekartegning. Ingen infiltrater og normale pleura forhold. Normal thorax skelet.
  • CT med lungevindue = indstillet så lungerne fremtræder pænt
  • En pleural ansamling kan nemt detekteres med UL. Generelt vinder POCUS (Point of care ultra sound) mere frem til hurtig diagnosticering uden bestråling.
  • Hjerteinkompensation og lungestase vil i langt de fleste tilfælde vise sig ved at hjertet er forstørret. Hvis man har inkompensation har man også ødemer i benene.
  • Forstørrede hili (hilusadenit) kan især ses på sidebilledet. Her ses lymfeknuderne som mere fortættede (hvide).
  • Man kan ikke bruge rtg. thorax til at se lungeembolier (LE).

Patologi

  • BAL = Bronkoalveolær lavage er en undersøgelsesmetode der især anvendes til diagnosticering af interstitielle lungesygdomme. Det kan også bruges til mikrobiologisk diagnostik eller tumordiagnostik. En BAL laves med et bronkoskop, hvor man går skyller væske ned i alveolerne og suger det op igen, hvorefter BAL væsker sendes til patologerne.
  • Ved BAL kan CD4/CD8 ratio bestemmes. En høj ratio tyder på Sarkoidose. En lav ratio tyder på exogen allergisk alveolitis. Der ses også en lav ratio ved tuberkulose.
  • I BAL væske er der normalt 85% makrofager, 1-2% neutrofile granulocytter, under 1% eosinofile/basofile granulocytter, 1-5% cilliebærende epitelceller og 7-12% lymfocytter. Hvis der er for mange cilliebærende epitelceller er der forurening fra de øvre luftveje.
  • Med flowcytometri kan det tælles hvilke typer af celler der findes i BAL væsken.
  • Transbronkielle biopsier er gode til at diagnosticere sarkoidose, men ikke meget andet.
  • Filnålaspiration af lymfeknuderne i hilus (EBUS aspiration) kan også bruges til at diagnosticere sarkoidose.
  • Granulomatøse inflammationer er en lymfocytmedieret inflammation med dannelse af granulomer. Disse granulomer kan indeholde epiteloidceller og kæmpeceller og det kan være med og uden nekrose. Epitiloidceller betyder epithellignende celler. Mange ting kan give granulomatøse inflammationer, men man skal især tænke på sarkoidose og tuberkulose. Der kan også være granulomatøse inflammationer som en del af billedet ved allergisk alveolitis.
  • Tuberkulose (TB) giver nekrotiserende granulomatøs inflammation – det gør sarkoidose ikke. Hvis man er heldig bliver en Ziehl-Nielsen farvning positiv, som tegn på fund af syrefaste stave, men det er meget sjældent. Derfor udelukker en Ziehl-Nielsen farvning ikke TB.
  • En mere sensitiv metode for TB er at sende snit til PCR hos SSI. Dette koster dog mange penge.
  • En lymfocytose, høj CD4/CD8 og granulomatøs inflammation uden nekrose taler for sarkoidose.
  • En massiv lymfocytose, ekstrem lav CD4/CD8 og lymfocytær inflammation taler for exogen allergisk alveolit. Men CD4/CD8 skal ned og skrabe bunden. Transbronkiel biopsi er uspecifik for allergisk alveolit.
  • UIP (radiolog) = IPF (lungemediciner) = Idiopatisk Fibroserende alveolitis.
  • Ved UIP ses på en BAL forhøjede neutrofile granulocytter, forhøjede eosinofile granulocytter, forhøjet CD4/CD8 og en ikke-specifik inflammation.
  • VATS biopsi (thoracoskopisk biopsi) bruges også til UIP, hvor der ses cyster, fibrose, inflammation og normalt væv.
  • IPF er en dødelig sygdom. Uden behandling er den forventede levetid fra diagnosen 2-5 år. Ved lungefibrose er det derfor vigtigt at skelne mellem IPF eller arvæv fra gentagne infektioner. Andre former for lungefibrose har ikke så dårlig prognose.

Endokrinologi

  • Case med synsforstyrrelser og frontal hovedpine. Prolaktin er den mest relevante blodprøve og den er akut (inden for 3 timer), fordi hvis det er en prolaktinproducerende tumor, kan man behandle den. Der bør også laves en synsfelttest og ses om der er frie øjenbevægelser (obs. n. abducens, n. oculomotorius parese). Der bør også testes om pt. kan læse med begge øjne.
  • Det er vigtig ved mistanke om hypofyseadenom at spørge ind til varighed. Hvis det har varet 1 år, har vi ikke så travlt. Men hvis det kun har varet 2 dage, skal det overvejes at sætte ind med behandling med dopaminagonist mod prolaktinom eller evt. en operation.
  • Hvis man har en n. abducens parese kan man ofte have dobbeltsyn.
  • Der scannes mange pga. hovedpine med obs hypofyseadenom, men der er sjældent nogen sammenhæng mellem et hypofyseadenom og hovedpine. Det er faktisk kun ved akromegali (væksthormonoverproduktion) at der er en sammenhæng.
  • Prolaktinom udgør ca. halvdelen af alle hypofyseadenomer. Her ses en hypersekretion af prolaktin. Ofte er der tale om et mikroprolaktinom.
  • Akromegali er en hypersekretion af væksthormon.
  • ACTH-producerende hypofysetumor giver Mb. Cushing (en del af Cushings syndrom).
  • TSH-producerende hypofysetumor giver forhøjet TSH og forhøjet T3 og T4.
  • Man kan også have Silent ACTH og Silent Væksthormon, hvor patologien bliver positiv, men der er manglende kliniske symptomer.
  • Man kan have hyposekretion.
  • Man kan have hypofyse apopleksi, f.eks. efter en operation. Her kan en ny operation gøre dem raske, hvis det gøres lige efter.
  • Prævalensen for et hypofyseadenom er ca. 17%.
  • Hypofyse incidentalom er forandringer på hypofysen erkendt ved et tilfælde på en scanning, som et tilfældigt fund.
  • Hvis der opdages en læsion på hypofyse på over 1 cm og der er synspåvirkninger, skal der altid tages en prolaktin akut. Hvis den er forhøjet gives dopamin agonist. Ellers overvejes kirurgi.
  • TSH er ikke alene nok til diagnosticering af sekundær myxødem. Her skal man også bruge T4. Dette skyldes at TSH kan være normal, selvom T4 er meget lav.
  • Hypofysen er opdelt i en baglap og en forlap. I baglappen produceres ADH, mens der i forlappen produceres ACTH, GH, LH/FSH, PRL, TSH. Disse stimuleres af CRH, GHRH, LHRH, TRH, ADH og hæmmes af dopamin og somatostatin.
  • Vi kan ikke stille en diagnose om væksthormonmangel udfra en blodprøve alene, der skal en stimulationstest til.
  • Mangel på ADH giver Diabetes insipidus, hvilket betyder man ikke kan koncentrere sit urin.
  • Synacthen-test er en screening for primær og sekundær binyrebarkinsufficiens. Der tages en blodprøve af kortisol og ACTH og gives Synacthen. Efter 30 minutter tages igen en blodprøve af kortisol og det tjekkes om den stiger.
  • Testosteron bliver både produceret i binyren (5%) og testis (95%), og det er et prohormon der bliver aktiveret til estradiol og DTH.
  • Hvis en mand har problemer med libido, så tjek behåring og testis og test for testosteron og LH.
  • Mandlig hypogonadisme findes både i en primær form (problem i testis) og en sekundær form (problem i hypofysen). Klinefelter syndrom er en primær hypogonadisme og de har derfor høj LH og lav testosteron.
  • Der findes sygdomme hvor man har androgen resistens, så deres testosteron niveau vil være højt.
  • Testosteron kan erstattes af medicin. De hedder bl.a. Nebido, Testogel, Testim, Tostran.
  • Den hyppigste årsag til hypofyse apopleksi er at man har en hypofyseknude.
  • Sheehan’s syndrom: En kvinde får en blødning i sin raske hypofyse og mister sin hypofyse under en fødsel.
  • Ved mistanke om prolaktinom så udeluk primær myxødem, graviditet og medicinbivirkninger (p-piller, lykkepiller, morfin og andet medicin der hæmmer dopamin).
  • Husk ved prolaktinom at behandle med dopamin d2 agonist (3 slags medicin findes på markedet) og italesæt at der ikke bør være graviditet før efter nogle måneder med normal menstruation.
  • Ved mistanke om prolaktinom bør der altid tænkes om der kan være tale om en større tumor, der trykker på hypofysestilken, og forhindrer prolaktin i at løbe ned.
  • Ved kvinder har prolaktin især betydning for amning. Man ved ikke hvorfor mænd også har et højt prolaktin niveau.
  • Tag altid prolaktin ved kvinder der har udeblevet menstruation og infertil.
  • Prolaktin øges ved søvn, graviditet, amning, pubertet hos kvinder, sutterefleks samt fysisk og psykisk stress.
  • Vir = mand
  • Akromegali: For meget væksthormon. GH går normalt bl.a. ned til leveren og stimulerer produktionen af IGF-1. Glukosetolerancetest og IGF-1 anvendes til diagnosen. Skyldes hyppigst hypofyseadenom. Pt. binder meget saltvand i huden og har dybe furer i ansigtet. Husk også comorbiditet ved akromegali.
  • Husk at akromegali pt. har øget dødelighed.
  • Blodprøver ved hypofysesygdomme:
    • Akromegali: Oral glukosetolerancetest + IGF-1 for at se om GH bliver stimuleret under 1.
    • Binyrebarkhormonmangel: Synacthentest
    • Stofskifte: TSH + T4 (+ T3)
    • Kønshormon: LH + Testosteron ved mænd, menstruationscyklus hos kvinder
  • Sekundær amenoré: Udebleven menstruation som følge af GnRH forstyrrelse i hypofysen.
  • Husk at antipsykotika og antidepressiva kan påvirke prolaktin produktionen, hvilket kan give problemer med fertiliteten.
  • Man vil ved nyresygdom kunne se hyperprolaktinæmi fordi nyrerne ikke kan cleare prolaktin.
  • Cushings syndrom: For meget cortisol. Det deles op i ACTH-afhængig og ikke-ACTH-afhængig cushings syndrom. ACTH-afhængig kan være for meget ACTH fra hypofysen eller ACTH produceret udenfor hypofysen. Ikke-ACTH-afhængig er når problemet er i binyren.
  • Stridae er et symptom på Cushing syndrom, men der findes mange andre årsager (anabolske steroider og graviditet).
  • Langt de fleste årsager til Cushings syndrom er lægemiddeludløst.
  • Kort dexamethasonstest anvendes ved cushingssyndrom. Det er en suppresionstest der hæmmer ACTH produktionen i hypofysen, og dermed kan man se om der er ektogent ACTH produktion eller forøget cortisolproduktion.
  • Screen med Døgnurin-cortisol, kort dexamethason test, midnatskortisol. Førstevalg er kort dexamethasontest.
  • Når et ACTH-producerende adenom fjernes kirurgisk får man sekundær binyrebarkinsufficiens. Det samme får man når man fjerner den ene binyre, fordi hypofysen har været hæmmet af cortisol i lang tid.
  • Husk at når en pt. har fået prednisolon, og man seponerer det pludseligt, kan de få sekundær binyrebarkinsuffiens. Dette skyldes at hypofysens ACTH produktion har været hæmmet.
  • 2,5 mg prednisolon svarer til 10 mg cortisol (en faktor 4).
  • Cortisolmangel kan være en årsag til hyponatriæmi.
  • Primær binyrebarkinsuffiens = Mb Addision: Kan være en Autoimmun sygdom hvor man også kan have hyperpigmentering i huden.
  • Cortisol giver insulinresistens og kan dermed også give hypoglykæmi.
  • Florinef = Aldosteron
  • Solucortef gives til Addisons krise.
  • Mistanke om binyrebarkinsuffiens:
    • Synacthentest:
      • Hvis cortisol<500 + høj ACTH = Primær binyrebarkinsufficiens
      • Hvis cortisol<500 + normal/lav ACTH = Sekundær binyrebarkinsuffiens
  • Det enzym der deaktiverer cortisol bliver påvirket meget af lakrids.
  • Hyperaldosteronisme
    • Aldosteron høj, Renin lav = Primær hyperaldosteronisme
    • Aldosteron høj, Renin høj = Sekundær hyperaldosteronisme
  • Ved en tumor i det yderste binyrebarklag, vil man have forøget aldosteronproduktion. Dette fører til natriumtilbageholdelse, så natrium stiger og øget kaliumtab.
  • Du har ikke større risiko for at få Cushings syndrom, hvis du har hyperaldosteronisme. Det er nemlig to forskellige lag i binyrebarken der producerer de to hormoner.
  • Reninom = tumor i nyren der laver renin. Det er ekstremt sjældent.
  • Binyrevenesampling: Via vena femoralis samples der fra højre og venstre binyrevene samt proximalt og distalt for binyrevener.
  • Conns syndrom = Primær hyperaldosteronisme (Renin lav, aldosteron høj)
  • Fæokromocytom: Tumor i binyremarven der producerer adrenalin, noradrenalin og dopamin.
  • Spironolakton gives mod primær hyperaldosteronisme.
  • Vigtigt at kende forskel på hæmmertests og stimuleringstests.
  • 30-50% af variationer i blodtryk skyldes gener. Det er en kombination mellem gener og livsstil der giver hypertension.
  • Hypertension betyder i gennemsnit at man lever 5 år kortere. Jo lavere blodtryk (både systolisk og diastolisk), desto lavere risiko for at dø af cardiovaskulær sygdom.
  • 22,3% af danskerne har hypertension, svarende til en million mennesker.
  • Grænsen for hypertension er 140/90, men der tales om at få den ned under 130/80 for risikogrupper (f.eks. pt. med diabetes). Udfra nuværende guidelines må grænsen for diabetes pt. anses for at være mellem 130/80 og 140/85. Det der afhænger af den lave grænse er om man har proteinudskillelse og om man kan tåle at sænke blodtrykket. Nye amerikanske guidelines siger at man har hypertension når man har mere end 120/80. Hvis man er over 80 år gammel, kan et blodtryk på 10/5 mmHg højere accepteres.
  • Hypertension inddeles i 3 grader:
    • <140/90 = Normalt
    • <160/100 = Grad 1
    • <180/110 = Grad 2
    • >180/110 = Grad 3
  • Graderne sammenholdt med risikofaktorerne afgør hvad risikoen er for apopleksi og AMI.
  • Et hjemmeblodtryk er et gennemsnit af 12 målinger. Pt. skal have hvilet sig inden. Grænsen for hypertension ved hjemmeblodtryk er 5 mmHg lavere, dvs. 135/85.
  • Hvis unge har hypertension, ser man dem an i et års tid, hvor man prøver livsstilsændringer, og hvis ikke blodtryk retter sig giver man behandling.
  • Mere grøntsager og frugt, og mindre fedt er godt for blodtrykket.
  • Betablokkere er ikke førstevalg ved hypertension, men hvis pt. har andre kardiovaskulære sygdomme kan det give mening
  • Man må ikke længere kombinere ACE-hæmmere og Antiotensinreceptorhæmmere, da det ikke går dem bedre at man gør det.
  • Calciumantagonister vælger man til unge mennesker. Her er det nemlig især den perifære modstand der er kontraheret, og dem kan man få til at slappe af med calciumantagonister.
  • Behandlingsresistent hypertension: Tre forskellige antihypertensiva (et af dem et diuretikum) og der er ingen effekt. Tillæg her spironolakton.
  • Vær opmærksom på compliance, især blandt unge mennesker.
  • Højt blodtryk i sig selv er sjældent eller aldrig indikation for akut antihypertensiv behandling. BT overestimeres ofte ved akut sygdom, og hvis man behandler risikerer man stort BT fald. Dette kan give hypoperfusion i livsvigtige organer.
  • Hvis en pt. har BT > 220/120 mmHg og livstruende organpåvirkning skal man:
    • Ved højtryks lungeødem vælge forosemid + nitroglycerin
    • Ved akut myokardieinfarkt vælge forosemid + nitroglycerin
    • Ved dissekerende aortaaneurisme vælge Trandate
    • Ved adrenerg krise vælge Trandate
    • Ved encefalopati vælge Trandate
  • Ved hypertension udgør essentiel hypertension (Primær hypertension) 90-95%. Sekundær hypertension kan skyldes parenkymatøs nyresygdom (4%), nyrearteriestenose (1%), primær hyperaldosteronisme (3%), fæokromocytom (0%).
  • Flash lungeødem = Lungeødem der kommer hurtig, som kan være en nyrearteriestenose.
  • Symptomer på Diabetes Mellitus (DM): polyuri, polydipsi (ofte tørst), vægttab (dehydrering, glukosuri), polyfagi, træthed, genital kløe (svamp i skridtet, mellem tæerne), infektioner fx. cystitis, slørret syn.
  • Diagnosen DM kan stilles ved:
    • Symptomer på DM og uforklaret vægttab og et tilfældigt målt plasmablodsukker på over 11
    • HbA1c>6,5% = 48 mmol/mol eller fasteglukose>7
    • HbA1c metoden er blevet standardiseret i hele verden
  • Ketoacidose = syreforgiftning ses især ved ved DM1, og kun sjældent ved DM2.
  • Ved DM1 er GAD antistof positiv ved 80% af DM1. Faste C-peptid vil være under 400 ved DM1, men høj ved DM2
  • Hvis man har en forælder med DM2 har man 80% sandsynlighed for selv at få det
  • Behandling ved DM1 er insulin, mens det ved DM2 kan være mange forskellige lægemidler, der også kan være tabletbaseret.
  • Man vil ved DM gerne undgå mikrovaskulære sygdomme i øjne, nerver og nyrer samt makrovaskulære sygdomme som hjertekarsygdomme og amputationer.
  • Der findes også andre DM typer end DM1 og DM2, såsom LADA (Late Autoimmune Diabetes of Adults), Gestationel DM (GDM), MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth), MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness/Mitokondriel Diabetes). MODY findes i mange typer, hvor 1-3 er de hyppigste, og er en genetisk form for DM der bl.a. kan behandles med sulfonylurinstoffer.
  • Man kan også få DM af lægemidler eller kemikalier.
  • Svær pankreatitis eller pankreassygdomme kan også give diabetes.
  • Under en graviditet bliver man insulinresistente. Normalt kan kvinder øge insulinproduktionen tilsvarende, men dem der ikke kan får GDM. Det er vigtigt at blodsukker holdes nede, fordi jo højere BS desto større bliver barnet og dermed flere fødselskomplikationer.
  • DM2 er den hyppigste endokrine sygdom.
  • Overvægt øger insulinsekretionen og dermed risiko for DM2. Dem der ikke får DM2 har øget insulinproduktion. Dem der ikke kan øge insulinproduktionen nok, får DM2.
  • Ved DM1 har du normal/let øget insulinresistens men insulinproduktionen ophører.
  • De 4 vigtigste væv for DM2 er lever, fedtvæv, muskler og betacellerne. I leveren hæmmer insulin glukoseproduktionen. Insulin sørger for transport af både fedt og sukker ind i celler, og derfor stiger begge ved DM2. Fedtvæv producerer adipokiner der har en negativ virkning på insulinfølsomhed, og adiponectin der har en positiv virkning på insulinfølsomheden. Adipokiner produktion er forøget og adiponectin er nedsat ved DM2. Øget forekomst af triglycerider har lipotoxicitet, som hæmmer insulinproduktionen i betacellerne.
  • Ved DM2 har sænkning af blodsukker især en virkning på mikrovaskulære sygdomme, men ikke så meget makrovaskulære sygdomme eller mortaliteten. Her virker det mere at sænke blodtryk og cholesterol.
  • De fleste DM2 lægemidler øger insulinproduktionen, men fjerner ikke insulinresistensen.
  • GLP1 analoger (inkretiner) er gode fordi de kun øger insulinsekretionen når BS er højt. Disse nedsætter også apettiteten.
  • Metformin virker dels ved at øge glukoseoptag i væv (dog omdiskuteret om det er rigtigt) og dels ved at hæmme glukoseproduktion i leveren. Muligvis kan Metformin også øge forbruget af glukose i mavetarmkanalen. Metformin giver gastrointestinale bivirkninger.
  • SGLt2 inhibitorer virker ved at øge glukoseudskillelsen i nyrerne. Det kan hos nogle give svamp i skeden.
  • Thiazolidinedioner (glitazoner) påvirker lipotoxicitet, nedsætter glukoseproduktion i lever, øger glukoseoptag i celler. I dag findes dog kun et præparat tilbage, da de øger risikoen for hjertekarsygdomme.
  • SGLT2 hæmmere og GLP1 analoger har en positiv effekt på hjertekarsygdomme.
  • Sulfonylurinstoffer (SU) kan give vægtøgning og hypoglykæmi. Det har en meget lav pris.
  • Metformin er førstevalg ved DM2. Andet valg kan være DDP4 hæmmere, SGLT2 hæmmere, Sulfonylurinstoffer (SU), GLP1-analoger eller insulin. SGLT2 hæmmere og GLP1 analoger er der mange der vælger som andet valg.
  • Man må ikke kombinere SU og insulin.
  • Behandling af dyslipoproteinæmi: Målet er at have LDL<2,5 eller <1,8 ved kardiovaskulære komplikationer. Behandling er statiner til alle DM2 patienter og DM1 patienter med tegn på kardiovaskulære sygdomme, som fx. mikroalbuminuri. Førstevalg er simvastitin. Hvis statiner ikke tåles eller simvastatin ikke er nok, gives ezetrol.
  • Ved behandling af DM2 er behandlingsmålet for triglycerider <2, for LDL-cholesterol <2,5, for HDL-cholesterol>1 og total cholesterol<5. Herudover skal HbA1c under 53 og fasteblodsukker<7.
  • Insulin blev opfundet i 1922 og udløste en nobelpris året efter. I starten isoleret fra grise og kvæg.
  • Insulin er et anabol hormon, og når man mangler det går man i en katabol tilstand, dvs. man nedbryder alt i kroppen. Man taber muskelmasse, fedtmasse og smider sukker ud i urin.
  • Forekomsten af mikrovaskulære komplikationer afhænger af niveauet af HbA1c.
  • Basal bolus insulinbehandling = 4 gange om dagen.
  • Når man intensiverer insulinbehandlingen øger man risikoen for hypoglykæmi, men sænker risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
  • Især børn behandles med insulinpumpe ret hurtigt.
  • Insulinpræparater:
    • Hurtigtvirkende analog: Humalog, Novorapid, Apidra
    • Hurtigtsvirkende human: Insulin rapid, Actapid, Humulin regular
    • Intermediært virkende: Insulatard, Humulin NPH
    • Blandet analog: Novomix
    • Langsomtvirkende analog: Lantus, Levemir, Abasaglar, Toujeo, Tresiba
  • Der udvikles konstant nye insulinpræparater, der er hurtigere og hurtigere, så det efterligner kroppens egen insulinsekretion. Så skal man samtidig tage basisinsulin, der virker i lang tid, og måske kan nøjes med at tages en gang dagligt.
  • Mange pt. med diabetes får på hospitalet hurtigtvirkende insulin (insulatard) efter skema, hvor der måles BS og gives insulin ift. et skema.
  • Kulhydrattælling: Metode til beregning af insulindoser til måltider
    • Beregning af kulhydrat/insulinratio (500 reglen): 500 divideret med total døgndosis insulin. Eksempel 500/50=10, dvs. 10 g/kulhydrat kræver 1 enhed insulin.
    • Beregning af korrektionsbolus (100 reglen): 100 divideret med total døgndosis insulin. Eksempel 100/50=2, dvs. 1 enhed insulin sænker blodglukose med 2 mmol/l.
    • Eksempel på bolusberegning: Hvis BS før måltid er 12 mmol/l og ønskes sænket til 7 mmol/l behøves 2,5 enheder insulin (5/2,0=2,5). Indtages 30 g kulhydrat kræver dette 3 enheder insulin (30/10=3). Bolus i alt 2,5+3,0=5,5 enheder insulin.
  • Husk at der også er kulhydrater i mælk, og er derfor ikke altid sundt til diabetikere.
  • Mål for insulinbehandling:
    • BS 4-7 før måltider
    • BS < 10 ved 1,5 time efter måltidet
    • BS 7-11 ved sengetid
    • Ingen alvorlige insulinfølinger
    • 0-2 insulinfølinger pr. uge
  • Insulinføling = hypoglykæmi tilfælde
  • Insulinbehandlingsregimer:
    • Engangsterapi T2D: Insulatar/analog
    • Togangsterapi T2D: Insulatard/analog/Novomix morgen og aften
    • Basal bolus T1D (T2D): Insuman rapid/Novorapid til måltider + Insulatard eller analog til nat/morgen
    • Pumpe T1D (T2D): Novorapid basal rate + Bolus til måltid
  • Injektionsteknik ved insulin: Injucer 90 grader på plan hud. Injicer i løftet hudfold hvis BMI<18,5 eller begrænset fedtvæv på injektionsstedet. Tæl til mindst 10 før kanylen trækkes ud. Vigtigt at fordele injektioner på forskellige steder på kroppen, så der ikke opstår insulinpuder, hvor insulin frigives løbende og medfører til svingninger i BS.
  • Hurtigtvirkende insulin på maven, langsomtvirkende insulin på låret.
  • Mål faste c-peptid og GAD antistof ved mistanke om T1D.
  • Diabetes pt. under 18 år (nogle steder 16 år) udredes som regel på pædiatrisk afdeling.
  • Eksempler på mikrovaskulære komplikationer: Retinopati, Nefropati, Neuropati, Diabetisk fod.
  • Diabetes pt. bør screenes for sendiabetiske komplikationer. Sendiabetiske komplikationer får ikke symptomer får de er fremskredne og irreversible. De kan opdages tidligt med følsomme metoder, som for eksempel påvisning af mikroalbuminuri og øjenundersøgelse. Der findes også behandling der kan hindre eller hæmme de sendiabetiske komplikationer.
  • Kendte risikofaktorer der kan reduceres ved diabetes er lipidstatus, BT, HbA1c, tobak, adipositas, BS, fysisk inaktivitet.
  • Ved at alle diabetes pt. screenes med øjenundersøgelse hvert år, har man stort set fjernet diabetesblindhed i DK.
  • Mikroangiopati = mikrovaskulære sygdomme kan inddeles i retinopati, nefropati og neuropati.
  • Diabetisk retinopati kan inddeles i simplex og proliferativ retinopati samt makulopati. Simpel retinopati er ikke behandlingskrævende, men det kan udvikle sig til proliferativ retinopati, der er behandlingskrævende. Makulopati er forandringer i makula, det område man ser skarpt med.
  • Simplex retinopati ses som små røde prikker (blødninger) samt gule pletter på et øjenfoto (retinafoto) som tegn på eksudat.
  • Ved proliferativ retinopati ses på et øjenfoto mange karnydannelser. Disse kan også gå ind over makula (det område man ser skarpt med) hvilket giver makolopati. Behandling er laserbehandling eller en injektion hos øjenlæger med VEGF-hæmmer.
  • Diabetisk retinopati forebygges ved blodsukkerkontrol, lavt blodtryk og regelmæssige øjenundersøgelser.
  • Man kan risikere en kraftig blødning ved retinopati der giver nethindeløsning, der skal behandles med en vitrektomi (nethinden sættes fast igen). En nethindeløsning ses som et gardin der går ned for synet. Det er her bedre at vente nogle dage for at kontrollere om der er tale om en nethindeløsning.
  • Ved laserbehandling beskyder man nethinden på flere områder på øjet. Dette bevarer synet hos pt. med diabetisk retinopati, selvom den beskadiger nethinden en smule, især i periferien.
  • Øjenundersøgelser kan være visus, retinafoto, fluoroscensangiografi samt andre avancerede undersøgelser som nethindetykkelse og retinal ilttension. Nogle foregår i praksis, andre i ambulatorier eller hos øjenlægen.
  • Som screening for nefropati anbefales diabetes pt. at få tjekket albumin i urin minimum én gang årligt. Diabetikere med persisterende mikroalbuminuri har øget risiko for nefropati, retinopati, kardiovaskulær sygdom og død. Behandling er nyrebeskyttende behandling med ACE-hæmmer eller ARB.
  • Bemærk at man kan have andre forbigående årsager til albuminuri, såsom menstruation, UVI, akut febril sygdom, efter svær fysisk anstrengelse, svær hypertension, svær inkompensation ved Mb. Cordis eller meget dårligt reguleret diabetes. Påvises mikroalbuminuri gentages den altid mindst en gang mere 3-6 måneder senere, inden der startes forebyggende behandling op.
  • Fidusen ved at teste for mikroalbuminuri er at man udvikler mikroalbuminuri 5-8 år tidligere end faldende GFR ved nefropati.
  • Mikroalbuminuri diagnosen stilles udfra U-albumin/creatinin ratio, der skal være 30-300 mg/g ved morgenurin. Hvis den er over 300 mg/g har man makroalbuminuri.
  • Neuropati = nervebetændelse. 95% af dem der udvikler diabetisk neuropati vil det være den type der hedder distal senso-motorpolyneuropati. Der findes også andre typer.
  • Neuropati kan også vise sig ved karpaltunnelsyndrom, autonom neuropati, diabetisk gastroparese, diabetisk enteropati (diarré), blærebarese, erektiv dysfunktion. Diabetisk neuropati kan også vise sig ved bindevævsforandringer.
  • Diabetisk gastroparese er en sygdom, hvor diabetes pt. ikke kan holde mad i sig, fordi maven tømmer sig for langsomt. Her findes der i Aarhus en eksperimentel behandling, hvor de forsøger sig med en gastrisk pacemaker.
  • Behandling af diabetisk neuropati:
    • Diabetisk neuropati bør altid primært behandles ved optimering af metabolisk kontrol og fastholdelse heraf.
    • Førstevalg er imipramin.
    • Andetvalg er gabapentin.
    • Tredjevalg er pregabalin eller duloxetin.
  • Husk ikke at sænke BS for hurtigt, da det i sig selv kan give neuropati.
  • IGF-1 har også en insulinvirkning.
  • Necrobiosis lipoidica er hudforandringer der kan ses ved diabetiskomplikationer.
  • Den diabetiske fod består af mange diabetiskomplikationer, herunder neuropati, makroangiopati, mikroangiopati og bindevævsforandringer. Alle voksne med diabetes bør ses af en fodterapeut minimum én gang årligt. Man bør altid tjekke fødderne hos en diabetiker.
  • Alle diabetis pt. bør henvises til sårcenteret ved fund af sår.
  • Paræstesier er en hudfølelse hvor du føler en følelse af brændende, følelsesløshed, prikken, kløe eller prikkende fornemmelse i huden.
  • AAI = Ankel arm index. Normalt mindst 1. Patologisk hvis <0,9.
  • Risikoen for at udvikle svær hypoglykæmi (hypoglykæmi hvor man skal have hjælp af andre) afhænger af hvad man behandler sin diabetes med. Forskellige præparater giver forskellig risiko. Generelt er prisen for en god BS-kontrol, at man har større risiko for hypoglykæmi.
  • Husk at der er mange flere med T2D der får insulin end T1D, da der er flere pt. Derfor vil der også mindst være lige så mange med svær hypoglykæmi som kommer til akutmodtagelsen.
  • Specielt sulfonylurinstof (SU) behandling giver høj risiko for hypoglykæmi. Husk at SU har lang halveringstid og man må derfor ikke sende en pt. hjem kort tid efter BS er stabiliseret. De skal indlægges til observation i mindst et døgn.
  • Hypoglykæmi defineres udfra Whiples triade der siger lavt BS (<2,5 mmol/l), hypoglykæmiske symptomer og symptomer forsvinder ved normalisering af BS.
  • Man skelner mellem mild hypoglykæmi (føling) og svær hypoglykæmi hvor man har brug for hjælp fra andre. Herudover kan man også se koma og kramper.
  • Man må maks have føling 1xugentligt, svær hypoglykæmi 1xårligt og koma 1x i livet.
  • Symptomer på insulinføling er hjertebanken, nedsat koncentrationsevne, hovedpine, sultfølelse og svedtendens.
  • Risici ved svær hypoglykæmi er kognitiv dysfunktion, hukommelsesbesvær, skaderisiko (trafik og faldulykker), død (4% ved T1D).
  • Adrenalin, noradrenalin og glukagon er modregulatoriske hormoner til insulin, som øger BS. Cortisol er ligeledes også et modregulatorisk hormon, men er lidt langsommere.
  • Jo oftere man har hypoglykæmi, desto dårligere er man til at mærke når man har hypoglykæmi (færre symptomer) og stigningen i de modregulatoriske hormoner bliver svækket. Derfor vil risikoen for svær hypoglykæmi stige jo længere tid pt. har haft diabetes.
  • Behandling af hypoglykæmi er peroral glukose (juice), i.v. glukose (100 ml 20% glukose) og i.m. glukagon (1 mg). Dette følges op af tilførsel af langsomt resorberbare kulhydrater.
  • Når man har drukket alkohol virker glukagon ikke, og det er fordi alkohol hæmmer glukoneogenesen. Så pt. der har været i byen skal have glukose i stedet.
  • Andre årsager til hypoglykæmi (end insulininduceret) er:
    • Medicin: Insulin, SU, salicylater, alkohol, sulfonamider
    • Svær sygdom: Sepsis, lever/nyresvigt, hjerteinsufficiens, svær underernæring
    • Endokrin hypofunktion: Addison, hypofyseinsufficiens
    • Non-beta-celle tumor hypoglykæmi (NICTH)
    • Endogen hyperinsulinisme: Insulinom, autoimmun hypoglykæmi, genetiske defekter
  • Nyrerne kan også lave glukose, ligesom leveren (op til 20%).
  • 95% af dem der har et insulinom kan ikke gennemføre en 72 timers faste. Man måler også c-peptid, proinsulin og insulin under udredningen af et insulinom. Alle disse tre vil være forhøjet ved insulinom. Hvis det er insulininduceret (selvmord) vil c-peptid vil være lavt.
  • Proinsulin spaltes til insulin og c-peptid.
  • Postprandialt hypoglykæmi (efter måltider) behandles med flere måltider, så BS-kurverne faldes ud.
  • Ved hypoglykæmi tilfældes er det relevant at overveje kørselsforbud. Det bør især gøres hvis pt. har to alvorlige hypoglykæmi i løbet af et år. Kørselsforbud vil typisk være 3 måneder.
  • Pt. med T1D må ikke dykke.
  • Atoksisk Struma = normal struma. Det er en hyppig sygdom med en incidens på over 5000 pr. år. Det ses hyppigst ved kvinder (>80%). Det ses sjældent før 20 års alderen og herefter stigende incidens med alderen. Der er arvelig disposition, men der skal også være en række miljøfaktorer, som hyppigst er cigaretrygning og jodmangel.
  • Ved atoksisk struma er det vigtigt at udelukke malignitet, hvilket kræver finnålsaspiration.
  • Væsentlige behandlingsmuligheder af atoksisk struma er operation og radioaktivt jodbehandling.
  • I DK har vi tilsat jod til saltet, netop for at forebygge atypisk struma.
  • På en thyroideascintigrafi ses manglende jodoptagelse som sorte områder. Hvis der er optagelse, er det ikke tegn på malignitet.
  • Man kan ikke få struma uden at have genetisk disposition, men det er ikke tilstrækkelig fordi er skal også være miljøfaktorer.
  • Tommelfingerregel: Hvis TSH er normal, har vi normal stofskifte (kun hvis der ikke er sygdom uden for skjoldbruskkirtlen).
  • Hvis der er en nedsat TSH kan man få mistanke om forhøjet stofskifte, men dette kan kun afgøres ved at måle T3 og T4.
  • Knuder i gl. thyroidea:
    • Benigne: kolloid knude, thyreoditis, cyste, follikulært adenom.
    • Maligne: papilært karcinom (60-70%), follikulært karcinom (15-20%), Medulært karcinom (C-cellekarcinom) (5-10%), Anaplastisk karcinom (5-10%), Lymfom (5%), Metastaser fra anden primær tumor (sjældent).
  • Follikulær neoplasi er en samlebetegnelse for follikulært adenom og karcinom, som cytologisk ikke kan adskilles, men som kræver en histologisk undersøgelse.
  • De follikulære og papilære knuder er dem med den bedste prognose.
  • På UL af gl. thyroidea kigges især efter hypoekkogenecitet (mørkere), mikrokalcifikationer, højt intranodulært flow, halos udseende (tyk, irregulær eller fraværende), irregulært kant, invasiv vækst og regional lymfeadenopati da det er tegn på malignitet.
  • Suspekt resultat af FNA: man kan ikke bestemme om knuden er benign eller malign.
  • Cyste = væskeblære.
  • Radioaktivt iod kan kun bruges til behandling, hvis der er optagelse af iod.
  • Bivirkninger til kirurgi er 1-2% og er recurrensparese, grimt ar, for lavt stofskifte.
  • Man må ikke få radioaktivt iod når man ammer eller er gravid.
  • Der er også bivirkninger til radioaktivt iod, der inddeles i tidlige bivirkninger og senbivirkninger. Der er ikke øget risiko for kræft i skjoldbruskkirtlen.
  • T4 behandling virker ikke mod struma.
  • Hashimotos thyreoditis: Autoimmun thyroideasygdom med for lavt stofskifte
  • Graves sygdom: Autoimmun thyroideasygdom med for højt stofskifte. Karakteriseres ved fund af TSH-receptorantistoffer.
  • Hyperthyreose er forhøjet stofskifte, der kan have mange årsager (f.eks. Graves sygdom). Den har en incidens på 5000 pr. år og er hyppigst hos kvinder (>80%). Arvelig disposition er væsentligt, mens de almindeligste miljøfaktoerer er rygning og jodindtag.
  • Toksisk diffus struma ses hyppigst hos unge, mens det især er multinodøs struma hos pt. over 50 år.
  • Graves sygdom er en meget stor gruppe af hyperthyreose, der hyppigt er diffus struma. Det er især de unge der får Graves sygdom.
  • Årsager til hypertoxicose kan både være øget produktion af thyroideahormoner og øget frigivelse af thyroideahormoner, uden stimulation.
  • Graves sygdom kan både være med og uden øjensymptomer.
  • Hvis TSH er normal har pt. med 99% sikkerhed ikke en thyroidea-dysfunktion. Ved for lavt TSH, skal T3 og T4 (frie hormoner) også tjekkes.
  • TSH-receptorantistoffer er unikke for Graves sygdom, og er en del af diagnosticering af Graves sygdom. Hvis antistofferne falder efter behandling, kan man trappe ud af behandlingen, men Graves sygdom kommer tilbage.
  • Der er to antithyroide lægemidler: thiouracil og imidazoler.  Thiouracil hæmmer ikke kun dannelsen af thyroideahormoner, men også omdannelsen af T4 til T3. Bivirkninger er risiko for allergisk reaktion (fx. i knoglemarv), infektion og hududslæt.
  • T3 er den mest biologisk aktive thyroideahormon, hvor T4 er inaktivt.
  • Hvis man har en ubehandlet forhøjet stofskifte, har man forøget risiko for mange sygdomme.
  • Hvis man efter behandling har ét recediv er sandsynligheden for helbredelse ved medicinsk behandling meget lille. Her kan det være relevant at overveje radioaktiv iodbehandling og kirurgi.
  • Hvis der gives radioaktiv iod under graviditet, er man nødt til at tilråde abort pga. risiko for mutationer. Radioaktiv iod passerer placentamembranen og går også over i modermælken.
  • Euthyroid = normal stofskifte.
  • Bløddelshævelse, påvirkning af n. opticus, smerter bag øjet, lysoverfølsomhed, dobbeltsyn, sløret syn og tåreflåd er nogle af de øjensymptomer der ses ved Graves sygdom. Dette kaldes også Graves orbitopati eller Graves øjensygdom. Øjensygdommen skyldes hævelse i øjenhulen, fordi fibroblaster stimuleres til at danne nogle stoffer, som tiltrækker vand.
  • De udstående øjne (proptose) ved Graves øjensygdom skyldes proliferation, der skubber vævet frem og øget tryk, så øjet skubber sig selv frem for at beskytte øjet.
  • Pt. skal henvises tidligt mens de har en inflammatorisk proces. Sent i forløbet er der nemlig fibrose, og det kan ikke behandles. Behandlingen i den aktive proces, er medicinsk behandling der giver dekompression. Den primære behandling er glukokortikoider.
  • Giver man høje doser af binyrebarkhormoner, er der risiko for levernekrose (over 8 gram).
  • Vitiligo er en hudsygdom hvor man mangler pigmenter på store dele af huden. Den hedder også hvide hænder.
  • De tre vigtigste årsager til hypothyrodisme er Hashimotos sygdom, behandling med radioaktivt iod eller en komplikation til en operation.
  • Behandling er med T4 (levothyroxin) idet T4 automatisk omdannes til aktivt T3. Andre mener at T3 eller T4/T3 blanding ville være bedre til behandlingen.
  • Når man har én autoimmunsygdom (fx. Hashimotos) skal man udredes for om man har andre, da der er risiko for det.
  • Osteoporose er en knoglesygdom med nedsat knoglemasse  og forringet mikroskopisk knoglestruktur, så brudstyrken er nedsat og pt. har øget risiko for knoglebrud. Der er altså både ændringer i kalkindholdet og knoglestrukturen.
  • Osteoporose er mere en risikofaktor, end det er en egentlig sygdom, og derfor handler behandlingen også om at forebygge.
  • Vær obs på lavenergi knoglebrud fordi det er karakteristisk for osteoporose.
  • Højt BMI beskytter mod osteoporose.
  • Husk ved udredning af osteoporose at spørge ind til noget malignt, såsom om der har været vægttab.
  • Ved mistanke om osteoporose foretages en undersøgelse for bankeømhed ved rygraden (perkusion og palpation).  Vær her obs på differentialdiagnoser, såsom diskus prolaps.
  • Ved udredning af osteoporose er DEXA scanning førstevalg. Man kan også overveje MR scanning og røntgen af columna.
  • På en DEXA scanning vil der fremgå en T-score. Hvis T-score er <-2,5 har man osteoporose. Hvis T-score er -2,5 -> -1 har man osteopeni. Hvis man har en lavenergifraktur (sammenfald uden relevant traume), så har man stadig osteoporose selvom T-score > -2,5.
  • Z-score måler hvor meget din knogletæthed afviger fra knogletætheden hos normale jævnaldrende personer af samme køn.
  • T-score måler, hvor meget ens knogletæthed afviger fra knogletætheden hos normale 30-årige personer af samme køn.
  • Der er fejlkilder til en DEXA scanning, så man kan overse osteoporose (falsk forhøjet værdi). Dette ses for eksempel ved artrose forandringer. Dette er knogleforandringer der ikke styrker knoglerne, men som tæller med på en DEXA scanning. Man kan derfor ikke udelukke osteoporose ved en DEXA scanning af ryggen.
  • Basisk fosfatase stiger ved øget knogleomsætning. Det ses for eksempel ved frakturer, men især også ved osteomalaci (umineraliseret knogle). Det er også en akut fasereaktant.
  • Osteomalaci ville give lav/normal P-Ca, Høj PTH, Høj basisk fosfatase og lavt d-vitamin.
  • Hvis man behandler en pt. med osteomalaci med osteoporose medicin, kan man risikere svær hypocalcæmi. Dette skyldes at det lave d-vitamin forhindrer optag af kalk fra tarme, og medicinen forhindrer mobilisering af kalk fra knogler. Osteomalaci kan behandles med kalk og d-vitamin.
  • Osteomalaci er manglende mineralisering (tilgang af kalk og fosfat), mens osteoporose er cellerne ikke har gjort deres arbejde ordentligt (styres af hormoner).
  • Basisk fosfatase (alkalisk fosfatase) kan både komme fra lever og knogler. Fraktioneret fosfatase giver et svar delt op i fraktionerne.
  • Behandling af osteoporose er med alendronat, der er førstevalg i de fleste tilfælde. En tablet om ugen som tages med et stort glas vand, og så må man først spise noget en time senere. Hvis man ikke kan tåle det, kan man give zoledronsyre der er en årlig i.v. injektion. Man får også samtidig kalk og d-vitamin.
  • Vertebroplastik: Der sprøjtes cement ind i knoglerne, for at styrke dem. Det er dog ikke en helt veldokumenteret behandling og det kan give øget tryk på de tilstødende hvirvler.
  • Behandling med prednisolon kan give osteoporose. Der sker et knogletab især i starten af behandling. For dem i prednisolon behandling er grænsen osteopeni, dvs. en T-score på -1, hvor man tilbyder osteoporose behandling.
  • Steroider nedsætter den gastrointestinale kalkabsorption ved at hæmme d-vitamins virkning. Det anvendes også ved d-vitaminforgiftning, hvor man giver steroid i terapeutisk øjemed. Det er også derfor man giver unikalk og d-vitamin ved behandling med steroid.
  • Steroider øger også aktiviteten af osteoklaster, og nedsætter aktivitet af osteoblaster, hvilket fører til knogletab og dermed knoglebrud.
  • Det er i princippet kun ved postmenopausale kvinder at man har dokumentation for alendronats virkning mod osteoporose.
  • Bivirkninger ved steroidbehandling: Central adipositas, Måneansigt, skulderpuder, tomatansigt, hirsutisme, tynd og atrofisk hud, dårlig sårheling, myopati, hypertension, diabetes, amenore/impotens, psykiske symptomer, osteoporose, væksthæmning, infektionstendens.
  • Seponering skal ske langsomt da man her risikerer addisons sygdom, pga. suppresion af binyrer.
  • Differentialdiagnoser til osteoporose er osteomalaci, primær hyperparathyrodisme, thereotoxicose, Cushings syndrom, hypogonadisme, hypopituitarisme, myelomatose, leukæmi, mastocytose, gastroectomi, malabsorption, primær billiær cirrose, osteogenesis imperfecta, cystinuri, homocystinuri, prednosolonbehandling, cyclosporinbehandling og anticonvulsiva.
  • Bisfosfonater kan give kæbenekrose. Derfor kan man ved tandekstraktion få manglende opheling af hullet.
  • Calcium-PTH-sygdomme:
    • Hyperparathyrod-Hypercalcinæmi = Primær hyperparathyrodisme, Tertiær hyperparatyhyrodisme
    • Hypoparathyroid-Hypercalcinæmi = Malignitet, Hypercalcæmi og D-vitaminforgiftning
    • Hyperparathyroid-Hypocalcinæmi = Sekundær hyperparathyrodisme
    • Hypoparathyroid-Hypocalcinæmi = Hypoparathyroidisme
  • Diagnosen hyperparathyrodisme er ikke en billeddiagnostisk, men en biokemisk diagnose. Den behandles med kirurgisk fjernelse af en eller flere af de fire kirtler. Den diagnosticeres ved to målinger hvor PTH var normal eller høj, mens calcium er høj. Herudover skal FHH udelukkes.
  • PTH kan godt være normalt selvom man har primær hyperparathyrodisme. PTH skulle nemlig blive umålelig lavt hvis calcium er høj, og hvis det ikke sker har man hyperparathyrodisme.
  • HPT = Hyperparathyrodisme.
  • FHH = Familiær hypocalciuri hyperparathyrodisme. Denne udelukkes ved at måle calcium og creatinin i urin og blod og så beregner man clearence og hvis ratio er under en vis værdi har man FHH. Dette kan så bekræftes ved en gentest.
  • Komplikationer til primær hyperparathyrodisme er primært nyresten og osteoporose.
  • Primær parahyperthyrodisme skyldes mutation i gen for calcium-sensing receptor, så man har et ændret setpoint, så den ikke kan detektere calcium korrekt.
  • Tertiær hyperparathyrodisme findes overvejende hos pt. med nyresygdom, hvor de har haft længerevarende drive på deres parathyroidkirtler. Det er en mere farlig tilstand end primær hyperparathyrodisme fordi der både er højt calcium (pga. dårlige nyrer) og phosphat, og dermed mere calciumphosphatprodukt der er skadeligt for nyrer.
  • Brain fog = Hjernetåge
  • Ved hypercalcæmi gives væske og hvis det er en bivirkning til en behandling, seponeres denne.
  • D-vitaminmangel ville give høj PTH, lav d-vitamin og lav calcium.
    • Hvis man har normal basisk fosfatase kan man behandle med d-vitamin + calcium
    • Hvis man har høj basisk fosfatase er det mere alvorligt, og så skal man have væsentlig større doser.
    • Man giver cholecalciferol (D3 = dyrisk) når man giver d-vitamin. Der findes også D2 der er plantebaseret, men det har en dårligere biotilgængelighed end cholecalciferol og så er det ikke alle analyser der måler D2.
  • Case: Lav calcium, lav phosphat, høj PTH, Høj basisk fosfatase, Normal ALAT = Osteomalaci. Man burde også undersøge d-vitaminniveauet.
  • Træthedsanamnese og blodprøver:
    • Spørg til søvn, humør, motion, rygning, hoster og feber.
    • CRP, leukocytter, BT, st.p., st.c., BS, hæmoglobin, depressionsscreening, stofskifteprøver
    • Medicin: betablokkere, benzodiazepiner
  • Anorexia nervosa: Vigtigt at spørge ind til om pt. tager vitamintilskud, specielt thiamin.
  • BT, puls og temperatur er som regel lave fordi BMI er lav, og disse værdier har tilpasset sig denne tilstand. Dette ser man især ved BMI < 16. Vær derfor opmærksom på at “normale” værdier kan være for højt for disse pt.
  • På EKG ville man kunne se hypokaliæmi (inverterede T-takker og promoverede U-takker) og forlænget QT-interval. Der vil også kunne ses sinustakykardi.
  • Ved anoreksi kan der ses protein katabolisme (auto kanibalisme). Der kan også ses hypoperfusion (hypotension, anæmi, dehydrering). Dette fører i leveren til steatose, hvilket fører til hepatitis og evt. cirrose. Man vil derfor kunne ses forhøjede levertal (forhøjet ALAT).
  • Når tyndtarmen er meget atrofisk, kan der komme bakterier over i blodet.
  • Hypokaliæmisk metabolisk alkalose ses ved anoreksi. Alkalosen kommer ofte pga. opkast, hvilket giver høj bikarbonat. Når man taber saltsyre stiger bikarbonat og pH. Dette får kalium og respirationsfrekvens til at falde og kuldioxid til at stige (respiratorisk kompensation). Bikarbonat > 40 og pH > 7,5 er livstruende. Behandling er isoton NaCl, så nyrerne får en chance for at skaffe sig af med overskydende bikarbonat. Kalium skulle nok komme op af sig selv.
  • Pas på med at give kalium, fordi man kan risikere at skyde over målet og give hyperkaliæmi.
  • Reernæringssyndrom: Alvorlige metaboliske forstyrrelser der følger opstart af ernæring hos stærkt underernærede, herunder pt. med anoreksi. Det øgede pludselige glukosetilbud får kalium til at komme ind i cellerne, fordi kaliumpumperne er afhængig af glukose, og det får kalium til at blive lav. Glukose stimulerer insulin, og insulin medfører natriumretention hvilket kan føre til hjertesvigt og ødemer. Glukose får udover at få kalium ind i cellerne også magnesium og phosphat ind, som medfører et dyk i blodet. Dette kan give svært hypophosphatæmi og hypokaliæmi, hvilket er farligt. Behandling er kaliumtilskud, begræns ernæring og fosfattilskud.
  • Denne guideline er god til reernæringssyndrom.
  • Giv aldrig parenteral ernæring til anoreksi pt.
  • Bariatrisk kirurgi = fedmekirurgi
  • Maveknappen er en slags omvendt PEG sonde, hvor man kan få en kontrolleret bulimi tragt.
  • Gastric sleeve: Man fjerner 2/3 af ventriklen, så ventriklen bliver til et rør.
  • Gastric bypass: Man forbinder spiserøret med tyndtarmen udenom ventriklen. Der kommer stadig pancreas enzymer fra tolvfingertarmen.
  • Hvis man har fået lavet en gastric bypass skal man vente 1,5 år før man bliver gravid.
  • Abdomen pendens = løs maveskind, der hyppigt ses efter fedmekirurgi.
  • Kontraindikationer til fedmekirurgi:
    • Ude af stand til at møde i ambulant regi
    • Ustabil psykisk lidelse, svær depression, personlighedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser
    • Alkohol eller stofmisbrug
    • Konkurrerende lidelse der i væsentlig grad forøger den operative risiko
    • ventralhernier eller tidligere større gastrointestinal kirurgi
  • Målgruppen for fedmekirurgi (2017) er at man har BMI > 35 plus en ledsagesygdom. Ledsagesygdom kan være T2D, artrose, svær regulerbar hypertension, søvnapnø, PCOS/infertilitet og andre væsentlige sundhedsfaglige begrundelser.
  • Man vil kræve at pt. skal tabe sig mindst 8% inden fedmekirurgi.
  • I gennemsnit taber man sig 15-20% efter fedmekirurgi
  • Den relative risiko reduktion for at dø er 24% for fedmekirurgi pt. ift. en kontrolgruppe med samme vægtklasse. Den absolutte risiko reduktion er fra 5 til 4%. NNT er 1/0,01 = 100.
  • Fedmekirurgi er bedre til at sænke HbA1c ift. medicinsk behandling
  • Stort og hurtigt vægttab kan medføre hårtab, søvnløshed, træthed og svimmelhed.
  • Fedmekirurgi pt. har brug for livslang tilskud af vitaminer og mineraler. Det omfatter bl.a. multivitamin, calcium+d-vitamin, jern+c-vitamin, B12 vitamin.
  • Komplikationer til gastric bypass operationer kan være Anastomose lækage (<1%) (første 2 uger), Anastomose stenose (5%) (første 6 mdr), Ulceration (gastrojejunale anastomose) (5%), Malabsorption, Dumping, Adhærencer, strengileus, intern hernie (1%), Kroniske smerter (5%), Wernickes encephalopati, Ukontrolabelt vægttab (<1%), Anorexia nervosa, Hypoglykæmi (<1%), Osteoporose.
  • Dumping er betegnelsen for flushing, hovedpine, kvalme, hjertebanken, abdominal smerter, synkope og diarré. Det ses især efter indtag af søde sager.
  • 30 dages mortaliteten ved en gastric bypass er 0,1-0,3%, hvilket hyppigt skyldes lækage eller lungeemboli.
  • Husk at T2D er en tarmsygdom, forstået at når man bypasser den første del af tarmen er man kureret.
  • Incretin effekten: Hvis man drikker et glas sukkervand, stimulerer man insulinsekretionen. Hvis du injicerer det, får du en mindre sekretion og forskellen mellem de to kaldes incretin effekten og skyldes tarmhormoner.

Almen praksis

  • Dem der har haft gestationel diabetes skal undersøges hver 3. år, da de har en markant større risiko for T2D.
  • I Tyskland kalder de atheroschlerose i benet for “Rygerben” – i DK for vindueskiggersyndrom
  • I almen praksis tales der meget om at dosere motion fremfor vægttab mod T2D, da det er vigtigst.
  • Taber du 10 kg falder dit blodtryk med 1 mmHg.
  • Cirka 10% af befolkningen kommer til at få en thyroideasygdom i løbet af deres liv
  • Myxødem = Lavt stofskifte = Lav T4

Ørenæsehals

  • Peritonsillær absces: En akut tonsillit der spreder sig fra tonsiller til området omkring tonsillen.
  • B-symptomer: Øget nattesved, træthed, vægttab, nedsat appetit.
  • Lateral halscyste kan forekomme i alle aldersgrupper.
  • UL: Hyppoekkoiske områder er de mørkere områder
  • Husk at hvis man har sygdom i halsen, kan man få ondt i ørene pga. referred pain.
  • Fiberlaryngoskopi er en kikkertundersøgelse i lokalbedøvelse, hvor man fører en tynd slange med en lille kikkert ude i spidsen gennem det ene næsebor og ned til struben. Det er også muligt at tage vævsprøver.
  • Et finnålsaspirat kan man typisk få svar på i løbet af et par dage, og det er hurtigere end en biopsi
  • Nekrose på et finnålsaspirat kan tyde på malignitet. Det er tegn på en tumor der vokser hurtigt og blodforsyningen ikke har kunnet følge med.
  • Planocellulære karcinomer ses i hele hovedhalsområdet.
  • Neuritis vestibularis = Virus på balancenerven. Neuritis vestibularis er en hyppig lidelse, der viser sig ved akut indsættende rotatorisk svimmelhed, kvalme og eventuelt opkastninger. Skyldes som regel en virusinfektion (h. simplex) på balancenerven. Behandles med prednisolon og kvalmestillende medicin. Der skal anvendes så lidt søsygetabletter som muligt, og så lidt sengeleje som mulig.
  • Yngre voksne kommer sig hurtigere over neuritis vestibularis, fordi de kompenserer godt centralt. Ældre kan godt få kronisk svimmelhed. Børn får stort set aldrig neuritis vestibularis.
  • Øresten = Positional svimmelhed
  • Akut svimmel patient uden positionel svimmelhed (dvs. uden øresten) med monosymptomatisk svimmelhed, der har spontan nystagmus, har en ensidig læsion i balancebanerne – enten i n. vestibularis i det ene øre eller i den ene halvdel af hjernestammen. Så når en pt. dukker op i FAM med akut monosymptomatisk svimmelhed, der er ikke-positionel og med spontan nystagmus, så skal man finde den læsion og ikke sende pt. hjem med svimmelhed. Man kan ikke have spontan nystagmus uden at have en læsion. Spontan nystagmus er nystagmus der opstår tilfældigt, uanset hvilken position af hovedet.
  • Perifer facialis parese: Hyppig lidelse hvor der ses ansigtslammelse. Det vigtige er at finde ud af om det er en perifær eller central facialis parese. Hvis der er lammelse i den øverste del af ansigtet (man kan ikke rynke panden), så er der altid tale om en central facialis parese. Dette skyldes at den øverste del af Nc. facialis er dobbeltinnerveret, hvilket den nederste halvdel ikke er.
  • n. facialis løber gennem øret, og nervens forløb er meget relateret til n. vestibulocochlearis i mellemøret. Derfor er det vigtigt at spørge til øresymptomer ved facialis parese. Dette afklarer om det er en tumor i øret eller en infektion i øret, der giver facialisparese.
  • Spørg til skovflåter da neuroborreliose kan give facialisparese. Ved halvdelen af børn under 15 år der har facialisparese skyldes det neuroborreliose, og børn skal derfor have lavet en lumbalpunktur.
  • n. facialis er også involveret i at blinke med øjnene og tåreproduktion, og derfor kigges også ind i øjenene.
  • Stapediusrefleksen innerveres af n. facialis.
  • IgM for borrelia kan være positiv i lang tid efter en borreliainfektion, og den kan derfor være falsk positiv i en blodprøve. Den kan også være falsk negativ.
  • Bells parese = idiopatisk perifær facialisparese. Udgør 75% af alle facialispareser. Behandling er Prednisolon i 10 dage, behandling af øjensymptomer samt evt. ansigtsmassage (alternativ behandling).
  • Årsager til Høretab: støjtraume, ansigtstraume, tidligere øresygdom, kronisk støjskader (erhvervsskade), ototoksisk medicin (aminoglycosider, gentamicin), aldersbetinget, ørevoks, tinitus, forkalkninger (specielt ved stigbøjlen) = otosklerose, tidligere operation, arvelig sygdom, meningitis.
  • Fra omkring 60 år begynder folk at have problemer med at høre.
  • Øreundersøgelser i almen praksis: Snak til pt. bag ved ham, otoskopi, tympanometri
  • Tympanometri: En kurve med en top. Flad kurve ved hul eller væske. Man måler faktisk compliance af en trommehinde.
  • Otoskopi: Kig efter lysrefleks, ingen udbuldning eller indadbuldning af trommehinden, knogler (hammerskaft, pæn grå farve.
  • Støjskader sidder anatomisk i Cochlea i hårcellerne. Ved støjskader kommer der skade på disse hårceller, så de ikke kan registrere hørelse.
  • Hvis pt. har haft nedsat hørelse i mere end 3 uger sendes pt. til ørelæge.
  • Stemmegaffelundersøgelse:
    • Rinnes test: Lyt foran øret og sæt på knoglen bagved for først at tjekke luftledning og herefter benledning. Ved konduktivt høretab vil den høres tydeligst på mastoidet.
    • Webers test: Stemmegaflen sættes midt på hovedet, og der tjekkes efter en lateralisering. Ved konduktivt høretab vil hørelsen lateralisere hen mod den side hvor man har konduktivt høretab. Ved perceptivt høretab lateraliseres over mod det bedste øre.
  • Ved perceptivt høretab er problemet i sneglen, mens problemet er i trommehinden ved konduktivt høretab.
  • Ved ørelægen kan der laves et audiogram (en høreprøve).
  • Audiogram: frekvenser ud af x-aksen. Bastoner med lavest frekvens og høje toner med høj frekvens. Lydstyrke ud af y-aksen. Hvis punkterne ligger under 20 (værdi > 20) har man hørenedsættelse. Bollerne er højre øre og krydserne er venstre øre (luftledning) og pilene er benledning. Airbonegap ses når der er forskel mellem luftledning (kryds og bolle) og benledning (pile/parenteser), så er der tale om konduktivt høretab. Så er der nemlig noget der forhindrer lyden i at komme ind til sneglen.
  • Husk ved benledning går lyden direkte ind til sneglen, og skal ikke gennem høreknoglerne eller trommehinden.
  • Støjskader og meningitis ville være perceptivt høretab (intet airbonegap), mens ørevoks ville være konduktivt høretab.
  • En støjskade rammer værst omkring 6000 Hz.
  • DL = Descrimination laws = hvor mange procent ord pt. ikke opfatter når man skruer op for lyden.
  • Et høreapparat anvendes til behandling af høretab, fx. pga. støjskader. Virker især når DL er lav.
  • Sekretorisk ottit (SOM) = Væske i mellemøret, men uden bakterieinfektion. Det giver nedsat hørelse (konduktivt høretab). Der ses typisk normal trommehinde. Det giver typisk ikke smerter. Trommehinden trækkes typisk indad.
  • Akut ottis media: Behandles ofte blot med smertestillende. Overvej antibiotika ved recidiverende eller alment påvirket. Trommehinden buler typisk udad.
    • Amoxicillin + Clavulansyre (Spektramox)
    • NNT = 3-9
    • Numbers needed to hard (NNH) = 3-9 (diarré og udslæt)
    • Evt. effekt er nedsat varighed med 12-36 timer.
  • Sekretorisk ottit kommer ofte i efterforløbet af ottis media.
  • Hvis det eustakiske rør ikke fungerer helt optimalt, kan man på tympanometri se et undertryk, men det har ingen betydning. Hvis fx. pt. pudser næse kommer der luft i mellemøret, og der kan så være overtryk. Derfor er der kun tale om et øjebliksbillede.
  • Valsalvas  manøvre: presser næsen sammen og presser luft op i mellemøret. Dette øger tryk i mellemøret.
  • Recidiverende akut ottis media kan behandles med dræn. Ved mere end 3 gange pr. halvår. Andre grunde kunne være manglende sprogudvikling og sekretorisk ottit.
  • Præseptal cellulitis er en inflammation omkring øjet, som ofte stammer fra en sinuit i sinus maxillaris.
  • Hvis der var en absces i orbita (periorbital abscess) er der indikation for akut operation, med drænage af abscess. En periorbital abscess skyldes hos børn efter H. influenzae eller S. aureus. Efter operation gives antibiotika og nasal steroid.
  • Manglende farvesyn (specielt rød og grøn) er en indikation for synsproblemer.
  • Kemosis: hævelse af øjets conjunctiva.
  • Nasal stenose kan være alvorligt udredningskrævende, men benigne årsager er almindelige. Det er en indsnævring af næsegangen, så luftpassagen bliver hæmmet. Forkølelse er ofte en almindelig årsag. Andre er kroniske bihulebetændelser, septum deviation, ydre næse deviation, kronisk rhinit inkl. medicinudløst (xymelin/otrivin), allergisk rhinit/rhinosinuit, fremmedlegeme, børnepolypper (adenoide vegetationer), kronisk tandinfektion (overkæbe), kræft i næsen.
  • Septum deviation: Når septum i næsen har flyttet sig, så der opstår nasal stenose.
  • Septum hæmatom: Blødning i septum, hvilket kan være et problem fordi der så forsvinder blodforsyning til septum. Dette får brusken i næseskillevæggen til at gå til. Det overses især ved børn. Behandling er incission og drænage.
  • Et barn der har slået næsen og efterfølgende er blevet forkølet med feber, kan være et septumhæmatom der er blevet til en absces. Det kan efterfølgende sprede sig til en meningit.
  • En kronisk rhinit der er medicinudløst af otrinvin eller xymelin behandles med seponering af detumescerende næsespray og behandling med nasal steroid.
  • Nasal cancer: Hyppigste er planocellulært karcinom, herudover adenocarcinom cavum nasi, estisioneuroblastom, malignt melanom.
  • Invert papilom: Virusbetinget tumor der kan konvertere til malignitet i 10% tilfælde.
  • Wegeners granulomatose: Sygdom i små blodkar.
  • Angiofibrom: Sjælden kartumor der sidder bag sinus maxilaris. Kun drenge får denne, og det er typisk i teenageårene.
  • Mucocele: er en slimansamling i bindevævet som skyldes ruptur i en spytkirtelgang.
  • Osteomer: Knogletumor
  • Choanal atresi: Medfødt sygdom hvor næsen er blokeret af knogle eller væv
  • En næsespekel er god til at udvide næsehulen ved en næseundersøgelse.
  • Kronisk sinuit: Inflammation i sinus i mere end 12 uger. Det kan give nasalstenose, nasal sekret, nedsat lugtesans og smerter over bihulerne.
  • Nasal polypose: Polypvæv i næsen. Man kan ikke på en CT se forskel på polypvæv og pus. Behandles med nasalsteroid og evt. systemisk steroidkur. Spørg om pt. har astma (det har 50%).
  • Sinuit er en inflammation af bihuler (bihulebetændelse). Den kommer ofte som komplikation til forkølelse. Den behandles med saltvandsskylning, nasal steroid, zymelin/otrivin ved akut rhinosinuit, antibiotika (penicillin/amoxicillin) ved svære tilfælde med forhøjet CRP og stærke smerter. Der kan overvejes en operation. Sinuit inddeles i nedenstående typer.
    • Allergisk Rhinosinusitis (typisk årstidsvariation)
    • Akut viral rhinosinuit (7-14dage)
    • Akut bakteriel rhinosinuit
    • Subakut rhinosinuit (2-12 uger)
    • Kronisk rhinosinuit(>12 uger)
  • Zymelin/Otrivin bør ikke gives ved allergisk rhinosinuit. Følgende behandlinger anvendes til de forskellige typer:
  • Komplikationer til kronisk rhinosinuit kan være hoste, akut ethmoidit, cerebral absces og meningit.
  • Kartoffeltale: lyder som om der sidder noget i svælget.
  • Problemer med stemmen kan skyldes KITTAKongenit – Infektiøst – Traume – Tumor – Andet. Infektiøse årsager kan være akut tonsillit, peritonsillær absces, para/retropharyngeal absces, akut laryngit, epiglottit, tracheit. Traume kan være larynxkontusion, tungebid, insektstik. Tumor kan side i mundhule, svælg eller strube. Andet kan være bilateral stemmebåndparese eller angiødem.
  • Angioødem: En form for urticaria hvor blodkar reagerer med hævelse. Kaldes også angioneurotisk ødem eller Quinckes ødem. Det er anfaldsvist lokaliseret ødemdannelse, der medinddrager subcutis og submucosa. Angioødem kan være ledsaget af urticaria. Hævelsen kan svinde inden for få timer, men kan vare op til 72 timer. Det er oftest lokaliseret i ansigt, på ekstremiteter og genitalt. Angioødem i luftvejene ses ofte ved HAE, ACE-hæmmer udløst  eller ved anafylaksi.
  • Urticaria er ødem i de mere overfladiske lag af dermis, hvor der ses kløende kvadler omgivet af erytem. Det svinder oftest inden for 24 timer.
  • Angioødem kan både være histaminerg/allergisk og non-histaminerg (bradykinin, komplement etc.). ACE-hæmmerudløst angioødem er non-histaminerg. HAE er også non-histaminerg.
  • Provokerende faktorer til angioødem kan være insektstik, medicin, fødevarer, traumer, stress.
  • En ACE-hæmmer og et ødem er et angioødem indtil det modsatte er bevist.
  • Der findes en arvelig version der hedder heriditær angioødem (HAE).
  • Ved hævelse i luftvejene og problemer med vejrtrækningen, undersøges hævelse i struben med fibroskop.
  • Mekanismen for ACE-hæmmerudløst angioødem er fordi ACE-hæmmer hæmmer omdannelsen af Bradykinin til Bradykinin metabolitter (udover at hæmme omdannelsen af angiotensin I til II). Dette betyder der kan ske en ophobning af Bradykinin, som er stærkt kardilaterende. Icatibant er et stof der kan hæmme Bradykinins kardilaterende effekt.
  • Behandling af milde tilfælde af angioødem (også non-histaminerg) er antihistaminer og corticosteroider peroralt. Ved moderate tilfælde gives det i.v. Ved svære tilfælde gives adrenalininhalation eller injektion. Ved manglende effekt og risiko for inkubation gives Icatibant, der er en bradykinin receptor antagonist. Årsagen til at antihistaminer er førstevalg, er fordi man ikke ved 100% om det er histaminerg eller antihistaminerg. Derfor er det førstevalg og kun ved svære tilfælde prøves andre ting.
  • Icatibant er meget kostbart. Det koster ca. 20.000 kr. pr. injektion og skal gentages flere gange.
  • Man kan sagtens få ACE hæmmer udløst angioødem efter mange års behandling med ACE hæmmer.
  • Bodegastemme = Rygerhæshed/stemme = Rankeødem. Typisk kvinder der har røget i mange år.
  • Sangerknuder er ikke rygerrelateret. Det er typisk kvinder og unge mænd der spiller fodbold.
  • Celleforandringer i larynx = dysplasi.
  • Dyspepsi kan give en refluxbetinget laryngit.
  • Når man sender i kræftpakkeforløb sender man skriftlig henvisning, men ringer også for at aftale en tid med det samme.
  • Husk de ægte stemmelæber samler sig anteriort.
  • Med stroboskopi kan man se vibration af stemmelæberne. Manglende vibration øger risiko for cancer.
  • Faresignaler ifm. kræft i larynx og hypopharynx: Hæshed i mere end 2 uger uden forklaring eller bedring hos pt. ældre end 40 år. Synkebesvær og globulusfornemmelse med smerteudstråling til ørerne. Nyopdaget recurrensparese.

Kardiologi

  • EKG kan anvendes til at diagnosticere abnorme myokardietilstande, abnorm overledning (blok) og abnorm impulsdannelse (takykardi).
  • Når ledningsbundtet lider af iltmangel får det overledning (blok).
  • Ved sarkoidose kommer der granulomer i myokardiet.
  • EKG-læsning:
    1. Hjerterytmen: Er det regelmæssig eller ikke regelmæssig?
    2. Hjertefrekvens: Hvor hurtigt slår hjertet? Under 50 så er det bradykard, over 100 så er det tarkykard.
    3. AV-synkronisit: Er der en synlig p-tak foran hver QRS-kompleks?
    4. Intervaller: Hvad er afstand fra P-tak til QRS-kompleks? Er QRS kompleks smalle (<3 tern) eller bredde? Hvad er QT-interval (lægemiddelbivirkninger)?
    5. Konfiguration: Ser QRS-komplekser, p-takker og T-takker normaler ud? Er der grenblok (M-konfiguration i V1 og V2 = højresidig grenblok, dybe S-takker i V1 og V2 og store R-takker i V5 og V6 = venstresidig grenblok)?
    6. ST-segmentet: Ligger det på den isoelektriske linje? Har vi ST-elevation? Har vi ST-depression?
  • Lipotymi = besvimet.
  • Husk at EKG kun er et øjebliksbillede.
  • Telemetri: Overvågning af EKG
  • Sinus arrest: Længere pause uden p-takker. Det kan man besvime af, men ikke dø af. Behandles med pacemaker.
  • Syg Sinus Syndrom (SSS): Samlebetegnelse for dysfunktionel sinusknude, herunder sinus arrest. Omfatter sinusbradykardi, sinusarrest, SA blok, kombinationer af sinoatriale og atrioventrikulære nodale ledningsforstyrrelser og atriale takyarytmier, primært paroksystisk atrieflimren.
  • AV-blok: QRS komplekserne kører uafhængigt af p-takker. Ingen synkronisitet mellem p-takker og QRS-kompleks viser 3. grads AV blok. Nogle gange kan man have en 3. gradsblok, men uden en erstatningsrytme (nodale eskapaderytmer). 3. grads AV blok kan være farligt.
  • Hvis PQ intervallet er forlænget (>220 ms) har man 1. grads AV blok. Dette behandles ikke.
  • Hvis PQ intervallet bliver gradvist længere, hvorefter der springes et slag over kaldes det 2. grads AV blok mobitz type I. Hvis det er et tilfældigt fund gøres der ikke noget ved det. Hvis pt. har symptomer, fx. har besvimet, er de kandidat til en pacemaker eller medicinjustering, hvis det er medicinudløst.
  • Hvis PQ intervallet er den samme, men kun nogle overledes til et QRS kompleks, kan man have 2. grads AV blok mobitz type II. Dette er mere alvorligt end mobitz type I og behandles med en pacemaker.
  • Eskapaderytme = erstatningsrytme.
  • Uregelmæssig rytme med smalle QRS-komplekser og uden p-takker, tyder det på atrieflimmer. Man får palpitationer, uregelmæssig puls og ingen AV synkronicitet.
  • Atrieflagren viser sig ved sagtakkede p-takker. Hvis kun hver 4. overledes er der tale om en 4-til-1-overledning. Der ses regelmæssig puls og hjertebanken. De skyldes en elektrisk karusel der dannes i atriet og kun overledes nogle gange. Behandlingen er ablation, hvilket kurerer atrieflagren i de fleste tilfælde.
  • AV nodal reentry takykardi er en form for supraventrikulær takykardi, hvor dele af den elektriske impuls cirkulerer tilbage til atriet og genererer flere impulser. Dette behandles vagusstimulation, adenosin og DV-konvertering.
  • Supraventrikulær takykardi giver smalle QRS komplekser som tegn på at de opstår oppe fra atriet.
  • Ekstrasystoler er ekstra komplekser, der ikke ligner QRS komplekser. Dvs. hvor man ser p-takker og QRS-komplekser, men herudover også ekstra komplekser. Hvis der er smalle QRS-komplekser er det supraventrikulære ekstrasystoler og hvis der er brede QRS-komplekser er det ventrikulære ekstrasystoler.
  • Breddeøget takykardi kommer fra ventriklen. Et breddeøget kompleks er VT indtil andet er bevist.
  • Klinisk hjertestop = bevidstløshed og ikke normal respiration. Ikke normal respiration kan også være gisp, langsom respiration, anstrengt eller støjende vejrtrækning. 40% har agonal vejrtrækning.
  • Ventrikelflimmer giver ikke noget puls, og kan derfor give hjertestop.
  • Massiv ST-elevation i V1-V6 tyder på hovedstammeokklusion eller LAD-okklusion.
  • ST-elevation/depression: Hvis infarktet vender mod elektroden der observeres får man ST-elevation. Hvis infarktet vender væk fra elektroden der observeres får man ST-depression.
  • Case: ST-elevation i V1-V4 tyder på STEMI med læsion på LAD. Skal sendes til kranspulsåreundersøgelse mhp. en ballonudvidelse.
  • Case: ST-elevation i II, II, aVF, V5 og V6. Det er et inferolateralt STEMI med læsion i formentlig RCA.
  • Vær opmærksom på man også kan have grenblok samtidig med STEMI.
  • Inverterede t-takker ved pt. med ondt i brystet tyder på myokardieiskæmi. Hvis der er inverterede t-takker ved en bevidstløs pt. skal man tænke cerebral katastrofe, hvor der er indikation for CT af cerebrum.
  • Hvis der både er ST elevationer og ST depressioner, så er der ST elevationer og dermed STEMI.
  • Venstre ventrikelhypertrofi ses ved V6 meget positiv, V1+V6>35 mm, V5/v6>27 mm, V1 meget positivt. Når QRS komplekserne nærmest ikke kan være på siden, uden at amplituden skal ændres, skal man tænke hypertrofi. Disse pt. skal henvises til ekko.
  • Hyperkaliæmi kan på EKG ses ved bortfald af p-takker, idioventrikulær rytme, bredde bizare QRS-komplekser, teltformede t-takker.
  • Kombination af kaleorid, spirix og ACE-hæmmer er livsfarligt, fordi det hæver kaliumniveauet kraftigt. I det hele taget skal det overvejes om det kan være kontraindikativt at give diuretika til pt. med nedsat nyrefunktion.
  • Wolf-Parkinson White (WPW): Hurtigt, bredt og uregelmæssigt. Disse pt. får hyppigere atrieflimmer end andre. De har et ekstra ledningsbundt, der både kan lede strømmen tilbage igen og frem ad en anden kanal. Der ses en delta-tak på QRS-komplekset. Det kan give ventrikelflimmer. Kan kureres med ablation.
  • Et hjertestop forstørrer højre ventrikel, hvilket kan ses på ekko.
  • Bevidsthedstab med kramper: Hvis langt QT-interval kan der være tale om Torsade de pointes ventrikulær takykardi. Man kan få lydinduceret torsade de pointes ventrikulær takykardi, hvor mødre kan dø over deres babyers vugge, fordi de får VT af babyers gråd. Det er en genetisk betinget hjertelidelse. Diagnosen fejldiagnosticeres ofte som epilepsi. Behandling er betablokker, undgå QT-forlængende medicin, undgå hypokaliæmi, overvej ICD og familieudredning.
  • QT interval måles indtil T-takken slutter.
  • Stabil angina pectoris: En følelse af ubehag der opstår i hjertet, som følge af iltmangel i myokardiet, uden samtidig udvikling af myokardieinfarkt. Der ses ikke forhøjede troponiner, da der ikke er myokardieinfarkt.
  • Den hyppigste årsag til iltmangel i myokardiet ved stabil angina er at der i blodkarret er dannet et stabilt plak, der giver en forsnævring i karret. Forsnævringen skal mindst medføre 50% obstruktion af et kar – det der kaldes for signifikant stenose, for at den kan begynde at give angina. Den stabile plak har en solid kappe.
  • Da dem med stabil angina ofte har netop det stabile plak, står de ikke umiddelbart på kanten til at få et myokardieinfarkt. Ved et myokardieinfarkt ses ofte det ustabile plak, hvor kappen er bristet og tyndere ift. den stabile plak.
  • Symptomer på angina pectoris giver en pressende, trykkende fornemmelse i brystet. Hvis det stikker eller jager, er der ikke tale om angina pectoris.
  • Udløses typisk ved fysisk anstrengelse, psykisk stress, kulde og måltider. Og symptomer forsvinder ved hvile eller efter nitroglycerin.
  • Forskellige typer:
    • Typisk angina: Brystsmerter (1), der opstår ved anstrengelse (2) og lindres ved hvile eller nitroglycerin (3).
    • Atypisk angina: Kun 2 ud af 3 er opfyldt.
    • Der er ikke-kardielle brystsmerter hvis kun 1 ud af 3 er opfyldt.
  • KAG = Koronararteriografi. KAG er golden standard ift. diagnosticering om pt. har signifikant stenose. En KAG fremstiller fint alle kranspulsårer: LAG = Venstre koronararterie og RCA = Højre koronararterie.
  • Ved typisk angina vil 90% pt. vise en koronarstenose på KAG.
  • Angina pectoris klassificeres i 4 klasser i henhold til CCS:
    • Klasse I: Ikke begrænset i dagligdagens aktiviteter
    • Klasse II: Mindre begrænset i dagligdagens aktiviteter
    • Klasse III: Meget begrænset i dagligdagens aktiviteter
    • Klasse IV: Kan ikke være fysisk aktiv
    • Klasse I-III er stabil angina pectoris. Klasse IV er ustabil.
  • FFR = Fractional Flow Reserve anvendes til at støtte KAG – specielt hvis det er svært at se om stenose begrænser karrets diameter med mere end 50%. Teknikken bestemmer flowet både før og efter stenosen, og kan derfor vise trykfaldet. Man fører et kateter op i karret, hvor der er en flowmåler på. Normal FFR>0,80. FFR 0,75-0,80 kaldes borderline FFR og nedsat FFR<0,75 hvilket karakteriserer signifikant stenose. Hvis der ikke er signifikant stenose, er der ingen hæmodynamisk betydning af stenosen og så skal den ikke behandles.
  • Ved signifikant stenose tilbydes typisk ballonudvidelse med stent.
  • IVUS = Intravascular ultrasound er en anden undersøgelse, hvor man kan kigge ind i kranspulsåren med ekko, via et kateter med en ekko på.
  • Borgs smerteskala: en skala for smerte under muskelarbejde som cykling eller gang/løb, som anvendes ved en arbejdstest. Skalaen går fra 0 til 10 der går fra ingen smerte til meget, meget stærke smerter.
  • En arbejdstest er en anden undersøgelse. Ved arbejdstest kan ses ST-depression som tegn på iskæmi. ST depression inddeles i horisontal, descenderende og ascenderende ST-depression. Ascenderende ST depression er IKKE patologisk og tyder derfor ikke på iskæmi. Det er nemlig en almindelig fysiologisk respons når hjertet bliver belastende. Ved ST-depression af horisontal og descenderende karakter underbygger, at tilstanden skal behandles.
  • Myokardieskintigrafi er en anden undersøgelse, hvor pt. får et sporstof ind i blodet og der laves en måling med et gammakamera under arbejde og i hvile. Hvis der er fuld blodforsyning til koronarkarene, vil det lyse op overalt og ikke være forskel i blodforsyningen i de to situationer.
  • Hjerte-CT er en undersøgelse, der især har afløst myokardieskintigrafi og arbejdstest. Der gives et perifært drop med kontrast og så via en CT undersøgelse få fremstillet koronarkarrene. Der er en strålerisiko, men den er mindre end ved en traditionel KAG. Hvidt på et blodkar ved hjerte-CT uden kontrast tyder på kalk (det har 50% over 50 år). Hjerte-CT er følsom for bevægelser, og derfor er fx. atrieflimmer kontraindiceret. Hjerte-CT er god til at udelukke signifikant stenose, men den overdiagnosticerer lidt så der findes signifikant stenose, selvom KAG ikke vil vise det.
  • Typisk Angina pectoris anbefales KAG som førstevalg, fordi de skal som regel have lavet en PCI med det samme. Ved hjerteCT er der mere ventetid, og man kan derfor ikke lave PCI efterfølgende.
  • Alle koronarsygdomme (stabil og ustabil) skal have statiner.
  • Antianginøse medikamenter kan være betablokkere, calciumantagonister og nitrater.
  • Trombocythæmmere anvendes ved stabil angina. Både Acetylsalicylsyre (ASA) og Clopidogrel giver prognoseforbedring ved angina pectoris. Alle andre trombocythæmmere skal ikke anvendes til angina pectoris.
  • Ved diagnosticering af stabil angina pectoris kan altså gives hjertemagnyl og statiner samt symptomlindrende som nitroglycerin. Ved kendt slagtilfælde kan clopidogrel vælges i stedet for ASA.
  • Hvis en pt. får PCI med stent, skal der gives clopidogrel og hjertemagnyl i mindst et år efter. Herefter seponeres clopidogrel.
  • Man forlænger ikke livet ved at lave PCI med stent som behandling af angina pectoris. Det er en symptomlindrende behandling, men dog kun signifikant indtil 5 år efter ift. medicinsk behandling. Bemærk dog ved AKS (specielt ved STEMI), at her forlænger PCI livet.
  • Hjerteklaplidelser: Kan være stenose og insuffiens ved pulmonærklap, aortaklap, tricuspidalklap og bicuspidalklap samt bicuspid ved aortaklap.
    • PS = Stenose i pulmonalklap
    • PR = Insufficiens i pulmonalklap
    • TS = Stenose i tricuspidalklap
    • TR = Insufficiens i tricuspidalklap
    • AS = Stenose i aortaklap. Påvirker 2-5% af personer over 65 år. Vi kender ikke årsagen, selvom man troede det tidligere var atherosclerose.
    • AR = Insufficiens ved aortaklap
    • Bicuspid ved aortaklap
    • MS = Stenose ved mitralklap
    • MR = Insufficiens ved mitralklap
  • De klinisk vigtigste er aortaklapsygdomme og mitralklapsygdommene.
  • Over 2000 opereres for klapsygdomme hvert år. Hyppigst for AS, næsthyppigst for MR, mindre hyppigt for AR. MS og højresidige klapsygdomme er meget sjældne. MS er den hyppigste klapsygdom i verden, men altså ikke i DK.
  • Forekomsten af klapsygdomme stiger med alderen, og ses stort set kun ved personer over 65 år. Pt. over 80 år har meget hyppigt en klapsygdom.
  • Symptomer ved klapsygdom:
    • Åndenød
    • Angina pectoris (kun ved aortaklapsygdomme)
    • Hjertebanken/arytmi
    • Synkope (kun ved AS)
  • Mislyde:
    • AS: Systolisk, ru, 2 højre IC-rum, proj til halskar, 2 hjertelyd mangler.
    • AR: Diastolisk, blæsende, højfrekvent, langs venstre sternalrand.
    • MS: Diastolisk, rumlen, lavfrekvent, max over apex.
    • MR: Systolisk, blæsende, max over apex, proj til venstre axil.
  • Ved mistanke om klapsygdom skal man henvises til ekko, evt. MR og CT samt KAG ved pt. over 40 år.
  • Klapsygdommen kan kun behandles kirurgisk. Det kan være konventionelt (åben hjertekirurgi), hvor klappen skiftes ud med biologisk klap eller mekanisk klap eller plastik hvor klappen repareres. Det kan også være med perkutan klapimplantation (TAVI) der føres ind transarterielt eller apikalt. Endelig kan det være perkutan klapplastik med mitraclip. Medicinsk behandling med diuretika anvendes kun pallierende.
  • Indikation for hjerteklapsygdom er svær klapsygdom og symptomer eller en påvirket venstre ventrikelfunktion.
  • Når man har fået en klapoperation skal man have endokardit profylakse ved tandindgreb med risiko for blødning, hvilket er amoxicillin 2 g.
  • Når man får en mekanisk klap skal man have livslang AK-behandling (Marevan – IKKE NOAK). Ved biologisk klap skal man ikke have AK-behandling, men hjertemagnyl i 3 måneder. Ved plastik ingen behandling. Ved perkutan klap skal man ikke have AK-behandling, men Clopidogrel i 3,5 måneder og livslang magnyl.
  • Klapsygdomme medfører også forandringer i hjertet, der bliver hypertrofisk og fibrotisk.
  • Symptomer på AS er dyspnø, brystsmerter, anstrengelsesudløst besvimelse,  svimmelhed ved anstrengelser. En AS vil vise sig som en ru systolisk mislyd der høres maksimalt over IC2 dxt. med projektion til halskar.
  • På ekko er det ikke nemt at se hvor meget klappen kan åbne, men derimod påvisning af gradienten over klappen. En klap vil gøre at ventriklen skal pumpe med højere tryk for at åbne klappen.
  • Man kan beregne Aortaklapareal (AVA), men det er ikke så præcist som trykgradienten.
  • Ved konventionel klapkirurgi vil man prioritere en biologisk klap til pt. over 65 år, mens dem under 65 år får en mekanisk klap. Den mekaniske klap holder livslangt, men kræver livslangt Marevan behandling. Den biologiske klap skal skiftes ud hvert 5-25 år.
  • Perkutan klapimplantation har været anvendt i ca. 10 år. Den blev faktisk oprindelig udviklet af en dansk kirurg, men droppet da de første to pt. døde. En fransk kirurg overtog projektet, og i dag er behandlingen anvendt som standard. Grunden til man ikke giver perkutan klapimplantation til alle, er at vi ikke har langtidserfaringer med det, som vi har for konventionel kirurgi. Klappen er lavet af kalve, men der findes også andre slags.
  • Den bikuspide aortaklap er ikke en sygdom, men blot et tilfældigt fund. De to af fligene er vokset sammen, og det er ca. 0,4% der har den. Selvom det ikke er en sygdom, slides den lettere, og man har derfor forøget risiko for at blive syg i sin klap. Man kan også se hypertension. Disse lever lige så langt som alle andre.
  • Ved aortainsufficiens er sygdommen ikke i klappen, men ude i aortaroden hvor der ses dilatation. Det ses ved hypertension, marfan syndrom, kollagenoser (SLE, Bechtrew), syfillis, dissekterende aorta-aneurisme. Det kan også være utætheder i klappen, aortaklapprolaps eller infektiøs endokardit.
  • Problemet ved aortainsufficiens er ikke, som ved aortastenose, at ventriklen har svært ved at tømme sig under systolen, men at den har svært ved at holde sig tæt ved diastolen så blod kan komme tilbage til ventriklen. Det er altså en volumenbelastning, ikke trykbelastning.
  • En aortainsufficiens vil vise sig ved en diastolisk mislyd, fordi man hører det flow af blod der render tilbage i ventriklen.
  • Symptomer ved aortainsufficiens er åndenød og angina pectoris.
  • Undgå betablokker ved aortainsufficiens, fordi betablokkere forlænger diastolen og dermed insufficiensen, fordi der er mere tid til at blod kan løbe tilbage til ventriklen. Det er dog ikke kontraindiceret, hvis der er indikation for det til anden sygdom.
  • Mitralinsufficiens er den anden mest udbredte klapsygdom. Primære mitralinsufficiens kan være mitralklapprolaps (90%), mitralringscalcifikation, chordearuptur, papillamuskelruptur, ASD primum og endokardit. Sekundær mitalinsufficiens kan skyldes restriktiv bagre flig ved bagvægsinfarkt, Iskæmi af papillærmuskel og Annulusdilatation (dilateret ventrikel).
  • Grunden til man skelner mellem primær og sekundær mitralinsufficiens er at behandlingen er forskellig. Ved primær mitralinsufficiens kan kirurgi potentielt kurere pt., men der opereres kun hvis der er chancer for at de kan hjælpe pt. De sekundære mitralinsufficiens kan ikke gøres raske med kirurgi, og derfor skal de primært hjælpes medicinsk med diuretika. Der kan også ved inoperable pt. anvendes en mitralklips.
  • Mitralklappen er noget mere kompliceret end aortaklappen. Der er bl.a. også papillamuskler og chordea tendinea at tage hensyn til.
  • Ved mitralinsufficiens fås, ligesom ved aortainsufficiens, en volumenbelastning fordi der kommer blod tilbage til atrierne.
  • Ved prolaps er der svækket bindevæv, så der kommer svækket væv på mitralklappen så den bliver syg.
  • Ved mitralinsufficiens fås, ligesom ved aortastenose, en systolisk mislyd.
  • Mitralstenose kan ikke påvirke ventriklen, fordi det er atriet der bliver presset (fordi det er atriet der ikke kan tømme sig i ventriklen). Tilstanden er meget sjældent. Den skyldes oftest febris reumatica. Det giver en diastolisk mislyd. Behandling sker kun hvis der er symptomer, og stort set kun klapsubstitutioner.
  • Endocardit er en af de farligste infektionssygdomme vi har. Der ses 700 tilfælde hvert år. Risikofaktorer er mænd, klapprotese, pacemaker, klapsygdom og medfødte hjertemisdannelser. Hvis bakterier sætter sig på klapperne, kan disse gå til grunde.
  • Symptomer på endocardit kan være meget forskellige. Det kan være længere varende feber, almen utilpashed, emboli fænomener, nephritis, vasculitis. Man kan også få forandringer på fingrene.
  • Behandling af endocardit er at slå bakterierne ihjel med antibiotika.
  • Ved klapsygdomme er især aortastenose, mitralinsufficiens og aortainsufficiens væsentlige.
  • Åndenød, brystsmerter, arytmi og synkope er væsentlige symptomer.
  • Ekkokardiografi stiller diagnosen og sværhedsgraden.
  • Operation tilbydes til svær klapsygdom med symptomer.
  • Ved pludselig indsættende åndenød hos en ellers rask person skal man tænke på lungeemboli. Husk at undersøge benene om der har været hævelse og rødme, som tegn på dyb venetrombose (DVT).
  • En trombe består af fibrin og blodets celler.
    • Den arterielle trombe dannes i blodkar med høj strømningshastighed og består overvejende af aggregerede trombocytter bundet sammen af tynde strenge af fibrin. Trombocyt aktivering indiceres typisk af endothelskade som fx. ved plaqueruptur ved koronarkarret. Makroskopisk er det en grå trombe med fast sprød konsistens (bleg trombe). Ved de arterielle tromber er det typisk trombocytten der er aktiveret.
    • Den venøse trombe dannes i kar med lav strømningshastighed og er opbygget af erythrocytter og leukocytter i et rigeligt netværk af fibrin og med relativt få trombocytter. Makroskopisk bliver tromben blød, gelantinøs og mørkerød (rød trombe). Den venøse trombe initieres hyppigt bag en veneklap i en af de dybe vener. Ved den venøse trombe er det typisk koagulationssystemet der er aktiveret, og ikke så meget trombocytten.
  • Arterielle tromber giver typisk AMI og apopleksi, mens de venøse tromber typisk giver DVT og LE.
  • For at forstå hvordan en venøs trombe dannes, kan det være værd at overveje Virchows triade: Hyperkoagubilitet i blodet, stase ift. blodstrømningen og traume i karvæggen. Jo bedre størkningsevne, jo lavere strømningshastighed, desto større risko for en venøs trombe.
  • En lungeemboli øger pulmonaltrykket, hvilket øger afterload til højre ventrikel. Dette fører til dilatation af højre ventrikel, hvilket giver faldende cardic output og septal dyskinesi fra højre ventrikel. Dette fører til faldende preload af venstre ventrikel og dermed faldende cardic output fra venstre ventrikel. Det giver altså et hæmodynamisk respons som påvirker cirkulationen og gasudvesklingen. Noget der kan føre til død.
  • Der er ca. 3500 LE tilfælde i DK hvert år. En DVT kan detekteres ved 80% tilfælde af LE, men kun 10-15% har symptomer herpå. Omvendt kan en DVT påvises hos 50% patienter med LE, men kun 5% har symptomer herpå.
  • Symptomer på LE er åndenød, respirationssynkrone pleurasmerter, hoste, hæmoptyse, tegn på cirkulatorisk kolaps (cerebralt forvirret, klamtsvedende).
  • Åndenød kan skyldes LE, akut hjertesvigt, AKS, Arytmi, Pneumoni, Forgiftning, Pneumothorax og blødning.
  • De objektive fund er takypnø, takykardi, cyanose og halsvenestase.
  • Man kan score risikoen for lungeemboli med Wells score.
  • En negativ d-dimer udelukker stort set LE – men en positiv d-dimer bekræfter ikke lungeemboli.
  • På en a-gas vil LE ofte vise sig ved hypocapni og hypoxi.
  • Man kan ikke stille diagnosen LE på et EKG. Karakteristisk vil man nogle gange se højresidig grenblok.
  • Ekkokardiografi anbefales ikke akut til patienter med ikke-høj risiko for LE. Det skal dog altid udføres ved højrisiko LE pt. Især for at udelukke andre årsager til ustabil hæmodynamik, såsom hjertetamponade, akut klapsygdom, hjertesvigt/AMI, aortadissektion, hypovolæmi.
  • Et dilateret højre ventrikel på ekko taler for en lungeemboli.
  • En lungeemboli kan bl.a. også observeres på en pulmonal CT-angiografi. Det giver 2-6 mSv. Baggrundsstrålingen i DK er 3-4 mSv.
  • En normal lungeskintigrafi (V/P-lungeskintigrafi) gør lungeemboli usandsynligt. Hvis der er en defekt i perfusionen har man mismatch og lungeemboli er sandsynligt.
  • Behandlingen af LE afhænger af risiko:
    • Har man høj risiko skal man have trombolyse eller mekanisk support
    • Har man intermediær høj risiko skal man have ufraktioneret heparin eller lavmolekylært heparin.
    • Har man intermediær lav risiko skal man have lavmolekylært heparin og vitamin K antagonist eller NOAK
    • Hvis man har lav risiko skal man have lavmolekylær heparin og en vitamin K antagonist eller NOAK
  • Der er følgende relative kontraindikationer til trombolyse: Nylig intrakraniel blødning/ hæmoragisk apopleksi (< 3 mdr.), Intrakraniel eller intraspinal tumor, Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (< 3 uger). Aktiv blødning bortset fra menstruation, Aortadissektion, Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (< 1 mdr.).
  • Man kan både give trombolyse medicinsk med Alteplase og samtidig heparininfusion. Alternativt kan det gøres på en hjertelungemaskine (VA-ECMO).
  • Behandlingsmål med Warfarin er INR mellem 2 og 3.
  • Mange fødevarer indeholder meget vitamin K, som broccoli og kål.
  • Ved LE skal man give 3 måneders behandling hvis der er nogle temporære risikofaktorer, såsom traumer eller kirurgi (specielt i pelvis og UE), svære infektioner, immobilisering grundet reversibel sygdom, P-piller, graviditet & postpatum, lange flyrejser, dehydrering. Hvis det er uprovokeret LE skal man give behandling i mindst 6 måneder. Ved recediv af LE gives behandling i 12 måneder. Ved livstruende eller udbredt LE gives livslang behandling.
  • Ved LE savnes erfaring med NOAC udover 12-18 måneder.
  • Cancer er også en risikofaktor for LE. Ved cancerpt. der får LE må man ikke anvende NOAC eller VKA. I stedet skal disse pt. være på livslang lavmolekylær heparin (LMH). Risikoen ved det, er at kroppen kan danne antistoffer mod heparin – den tilstand der kaldes for heparin inducieret trombocytopeni (HIT). Derfor skal man huske at måle trombocytter ved LMH behandling efter 1 uge, 4 uger og ved klinisk mistanke. Hvis GFR < 20 reduceres LMH dosis med 50%.
  • Der er 14% af alle dødsfald hos gravide der skyldes LE.
  • Gravide har øget risiko for LE. Dette skyldes hyperkoagulabilitet samt øget pres på bækkenvenerne. Dette øger risikoen for venøs tromboemboli (VTE).
  • Hvis en gravid er hæmodynamisk påvirket skal man lave en pulmonal CT-angiograf. Er pr. ikke hæmodynamisk påvirket laves en V/P lungescintigrafi. Det giver næsten ingen stråledosis til fosteret, ifølge undersøgelser.
  • Hvis en pt. får LE gives LMH gennem hele graviditeten. Dette skyldes at LMH ikke passerer placentamembranen. Det gives indtil minimum 6 uger post partum og er en specialist opgave.
  • Marevan kan give skader i CNS hos fosteret og hjerneblødninger under fødslen.
  • Marevan behandling: Målet for behandlingen er INR 2-3. Hvis INR 4-10 pauseres Marevan. Hvis INR>10 kan gives vitamin K i.v. eller per oral. Der kan også overvejes frisk frosset plasma. Vær obs på mekanisk klapprotese.
  • Ved NOAC er det kun dabigatran der har et antidot. Ellers kan der gives understøttende behandling ved blødning med SAG-M/plasma/trombocytter i et forhold 3/3/1. Der kan evt. gives protrombincomplexkoncentrat (octaplex).
  • Hvis en pt. har haft en DVT gives en kompressionsstrømpe i 2 år efter, evt. kun 6 måneder. Hos pt. uden posttrombotisk syndrom gives kun 6 måneder. Årsagen til kompressionsstrømpe er for at undgå venetisk sår.
  • Hos alle med LE skal der laves en ekko 3-6 måneder efter diagnosen er stillet.
  • Pt. under 50 år uden disponerende faktorer for VTE eller familiær forekomst af VTE skal gennem trombofiliudredning.
  • Man kan ikke lave trombofili udredning, hvis man er i behandling med vitamin K antagonist. Så vil man skulle seponere vitamin K antagonist, og så udrede efter 3 uger.
  • Vær obs på at pt. der pludselig udvikler en uprovokeret LE (specielt ældre), godt kan have en malign sygdom. Spørg derfor ind til vægttab, blødning osv. Særligt ved rygeanamnese skal man tage CT af thorax for at se om der kan være en lungecancer. Man kan også tage en CT abdomen, lave GU hos kvinder og tage PSA ved mænd.
  • Hvis man får en LE kan man udvikle kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension. Det ses hos under 5% under 24 mdr. Her anbefales kontrol ved ekko 3-6 måneder efter. Behandling er trombendarterektomi eller medicinsk behandling med pulmonal arteriel dilaterende lægemidler (Riociguat).
  • En trombe i både højre atrium og venstre ventrikel kan tyde på en persisterende foramen ovale (PFO). Ca. 20-25% har en persisterende foramen ovale. Risikoen ved at få trombe over i det systemiske kredsløb er at man så kan få embolisering til hjernen.
  • Synkope er betegnelsen for besvimelser. Det er meget almindeligt – ca. 40% af alle mennesker besvimer minimum én gang i deres liv.
  • Nærsynkope er når man føler sig svimmel og føler man vil besvime, men ikke gør det.
  • Der skelnes mellem forskellige former for synkope: ortostatisk, vasovagal, situationsudløst og kardiel synkope.
  • Vasovagale synkoper er den almindelige form for besvimmelse, men den debuterer typisk i ungdommen. Den er en reflektorisk besvimmelse der skyldes stimulering af n. vagus.
  • Elektrofysiologisk undersøgelse (Elfys) er en kardiel undersøgelse, hvor man ved et kateter forsøger at fremprovokere en rytmeforstyrrelse.
  • R-test er en langtidsmonitorering af EKG der kan monitorere over 5-6 uger og gemmer kun hvis der optages noget.
  • TEE = Trans Esofageal Ekkokardiografi  er en ekko optaget gennem oesophagus.
  • 2-karsyg = to koronarkar er okkluderet.
  • CABG = Bypass operation
  • Flecanid (antiarytmikum) er kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom eller nedsat pumpefunktion.
  • ILR = Implanterbar Loop Recorder: En Loop Recorder er en monitor/båndoptager, som opereres ind under huden over hjertet, og gennem den er det så muligt, at optage hjerterytmen gennem 2-3 år.
  • Tunnelsyn: Tunnelsyn er betegnelsen for tabet af hele det perifere synsfelt. Kun det centrale syn bibeholdes. Synsfeltet opleves derfor som cirkulært og tunnellignende.
  • Prodromer: Sygdomstegn der ses før sygdommen bryder ud
  • Sinus caroticus syndrom: skyldes en degeneration i globus caroticum.
  • Midodrine: Midodrine er en alfa-1 agonist hvis primære farmakologiske virkning er generel vasokonstriktion i perifere arterielle og venøse kargebeter.
  • DDD pacemaker = dobbeltkammerpacemaker.
  • DDD pacemaker kan være en behandling af vasovagal synkoper, men det er en symptomlindrende behandling. Det forlænger ikke deres liv, fordi vasovagale synkoper er ikke farlige.
  • Ved synkoper
  • Supraventrikulær takykardi: En takykardi der starter fra atrierne (smalle QRS-komplekser).
  • På et EKG anvendes typisk papirhastighed på 25 mm/s. Dette betyder at hver stor firkant (=5 mm) svarer til 0,2 s, mens hver lille firkant (=1 mm) svarer til 0,04 s. Dette betyder også at 1 sekund fylder 5 firkanter eller 25 mm.
    • PR-intervallet er normalt 3-5 små firkanter
    • QRS-komplekset er normalt 3 små firkanter
    • Hvis et EKG papir består af 30 tern, kan du beregne frekvensen ved at gange antal p-takker med 10 (ved en regelmæssig rytme)
  • Adenosin er et antiarytmikum som er førstevalg ved supraventrikulær takykardi.
  • Amiodaron er et antiarytmikum, men ikke førstevalg.
  • En radiofrekvensablation er en helbredende behandling, fordi succesraten er tæt på 100%.
  • FBI-takykardi = WPW-takykardi = Fast broad and irregular
  • WPW syndrom: man har en accesorisk ledningsbundt der leder fra atrier til ventrikler. Herudover har man spontane AV-reentry syndrom. Impulskarusellen kører kun med samme hastighed og derfor er den regelmæssig. Hvis rytmen er uregelmæssig er det så en atrieflimmer oveni, og det er en farlig tilstand.
  • Deltatakker = Accessorisk ledningsbane der leder strømmen ind i ventriklerne
  • Accessorisk ledningbundt + Atrieflimren kan være farligt.
  • Der findes mange med atrieflimmer, og der er ikke to der er ens.
  • Symptomer på atrieflimmer er palpitation, svimmelhed eller dyspnø.
  • Man scorer atrieflimmer symptomer med EHRA kriterier.
    • EHRA I: Ingen symptomer
    • EHRA II: Milde symptomer (Normale daglige aktiviteter/livskvalitet ikke påvirket)
    • EHRA III: Betydende symptomer (Normale daglige aktiviteter/livskvalitet påvirket)
    • EHRA IV: Svære symptomer (Normale daglige aktiviteter ikke mulige, betydeligt påvirket livskvalitet)
  • Medicin mod atrieflimmer afhænger af ens livsstil. Hvis man har en inaktiv livsstil skal man have Digoxin (digitalis). Ved aktiv livsstil vil valget afhænge af om man har en anden sygdom, men man skal have noget mere (f.eks. betablokker).
  • Man vil typisk måle effekten af antiarytmika ved en Holter monitorering.
  • Langvarig atrieflimmer, næsten uden symptomer kræver ingen rytmekontrollerende behandling (DC-konvertering, AAC, ablation).
  • CHA2DS2VASc score bruges til at beregne en pt. årlige strokerisiko.
  • Gliose er en sygelig forøgelse af mængden af gliaceller (gliavæv) i en del af hjernen.
  • HASBLED anvendes til at beregne blødningsrisiko ved AK-behandling.
  • Mange tromber opstår i auriklen i venstre atrium. Dette sker ved atrieflimmer, hvor der især kommer stase i auriklen, fordi der ikke er meget flow her. Disse kan rive sig løs og komme ud i cirkulationen.
  • Aurikellukning anvendes mod atrieflimmer til at lukke auriklen og forebygge tromber. Dette kan især anvendes til folk der ikke kan få AK-behandling.
  • Der skelnes mellem medicin til rytmekontrol og medicin til frekvenskontrol. Rytmekontrol anvendes til at konvertere til sinusrytme, og her kan både anvendes medicin og DC-konvertering. Frekvenskontrol anvendes til at regulere frekvensen ned, fx. i tilfælde af takykardi.
  • Atrieflimmer med få symptomer (EHRA maks 1): Frekvenskontrol
  • Atrieflimmer EHRA mindst 2: Rytmekontrol
  • AKS = Akut koronar syndrom. Symptomer kan være brystsmerter (retrosternale smerter med udstråling til venstre arm og ryg).
  • Okklusion af LAD giver infarkt i forvæggen og det interventrikulære septum. Dette vil typisk vise sig ved STEMI i V1-V3 = forvægsinfarkt.
  • Okklusion af arteria circumflexa giver oftest anterolateralt eller posterolateralt infarkt
  • Okklusion af højre koronararterie giver oftest infarkt i den posteroinferiore del af venstre ventrikel og kan involvere højre ventrikel og det interventrikulære septum.
  • Frekvensen på et EKG regnes ud ved at tage 300 og dividere med antal store tern mellem to QRS-komplekser. Går der fx. tre store tern, vil frekvensen blive 300/3=100.
  • Behandling af AMI er hjertemagnyl, brilique, nasal ilt, spray nitroglycerin. Herudover tages en akut KAG. Ved et STEMI kan der også givet heparin, men man skal passe lidt på med det. Dette skyldes at differentialdiagnosen til STEMI er aortadissektion, og her ville heparin ikke være godt. Derfor kan man kun give heparin hvis man er helt sikker på at det er STEMI. Til gengæld findes der en antidot til heparin.
  • Man kan også måle forskellige troponiner. Her findes fx TNT.
  • Man bliver klamtsvedende pga. aktivering af sympaticusaktivering.
  • Hvor et STEMI sidder henne kan ses ved hvilke afledninger der aflæses et STEMI:
    • STEMI i II, II og aVF = bagvæksinfarkt (RSA okkluderet)
    • STEMI i V1-V3 = forvægsinfarkt (LAD okkluderet).
    • NSTEMI i I-III, avF, V3-V6
  • Ved NSTEMI kan vi aldrig være sikker på hvilket kar der er okkluderet. Der ses ST depression i mange afledninger.
  • Dem med NSTEMI har meget co-morbiditet og større dødelighed. De har derfor en dårlig prognose. Behandling er Brilique, Magnyl, Arixtra, nasal ilt, nitroglycerin og der henvises til subakut KAG, ekko og troponiner.
  • Hvis der ved NSTEMI alligevel er indikation for akut KAG, skal der ikke gives Arixtra (heparinlignende lægemiddel) fordi det virker længere og der er ingen antidot.
  • crescendo angina = ustabil angina
  • Ved angina pectoris har man brystsmerter ved fysisk aktivitet og det lindres ved nitroglycerin eller hvile. AKS giver brystsmerter også ved hvile. Det kommer som et lyn fra en klar himmel.
  • Kardielt iskæmi kan medføre brystsmerter eller trykken, evt. med udstråling. Herudover kan det give dyspnø, lungeødem og kardiogent shock.
  • Den vigtigste behandling ved lungeødem er nitroglycerin. Herudover bruges også diuretika, ilt og morfin mod lungeødem.
  • Nitroglycerin er mest effektivt sublinguialt – også mere effektivt end i.v.
  • For at kunne stille diagnosen AMI skal der være en stigning eller fald i troponiner (TNT) samt 1) symptomer på AMI, 2) EKG forandringer eller 3) tab af myokardium.
  • Husk aldrig at vente på troponiner, hvis der er klinisk mistanke til et AMI, fordi så kan det være for sent.
  • Uventet hjertedød kan også skyldes AMI.
  • Man ser også en troponinstigning ved PCI eller CABG.
  • Det er ikke højden af troponiner der afgør hvor alvorligt et AMI er.
  • Ved mistanke om AMI skal der straks akut indlægges, tages et EKG og biokemi.
  • Behandling af AMI er antitrombose (magnyl, brilique, evt. heparin, evt. arixtra), beroligende (nasal ilt, morfin), antianginøs behandling (seloken, NTG).
  • Seloken anvendes også af og til ved antianginøs behandling, men vær opmærksom på at det tager hjertets kræfter, og derfor i praksis ikke anvendes.
  • Komplikationer til AMI:
    • Der kan komme takyarytmier VT/VF der fører til hjertestop
    • Der kan komme bradyarytmier, fx. 3. grads AV blok
    • Der kan komme hjertesvigt der viser sig ved lungeødem og shock.
    • Der kan komme hjerteruptur der viser sig ved VSD, mitralinsufficiens og hjertetamponade.
  • Man kan ikke have et myokardieinfarkt hvis man har normalt troponiner. Men man kan godt have ustabil angina (der også er en del af AKS).
  • Ved akutte brystsmerter er det smerteanamnesen der afgør indikation for indlæggelse. Det er et akut EKG der afgør behandlingsplanen. Det er biokemiske iskæmimarkører (troponiner) der afgør diagnose og senere behandlingsplan.
  • Behandling af AKS er antitrombotisk, antikoagulation og invasiv vs. konservativ.
  • Acetylsalicylsyre og Brilique virker begge antitrombotisk. Acetylsalicylsyre hæmmer TXA2, mens Brilique hæmmer ADP.
  • Alle pt. hvor man har mistanke om AKS skal have behandling med acetylsalicylsyre og Brilique for at nedsætte aktiviteten af TXA2 og ADP.
  • Fra brystsmerterne sætter ind har man mellem 3-12 timer til at redde myokardiet fra at gå til grunde.
  • Princip ved behandling af AKS – MONA: Morfin, Oxygen, Nitroglycerin, ASA.
  • Standardbehandlingen ved STEMI er PCI. Hvis det tager mere end 2 timer at komme til et invasivt center, er det bedre med trombolyse behandling lokalt. Man kan ikke give begge dele, fordi hvis man giver trombolyse aktiveres systemer der giver flere komplikationer til PCI.
  • NSTEMI behandles med antiiskæmisk behandling (NTG + betablokker), lavmolekylær heparin (arixtra) og senere subakut en PCI eller CABG.
  • Hvis man har AKS symptomer, men normalt EKG og troponiner kan man stadig have ustabil angina.
  • Prognosen efter et AMI afhænger af hvor meget myokardie der er gået til grunde, hvor stort er arvævsdannelsen hos pt., forekomst af Post-AMI-iskæmi og Post-AMI-arytmi samt risikofaktorer.
  • Når der lægges en stent ind i koronararteriet, sker der det at endothelet vokser ind over stenten. Derfor bliver stenten med tiden forseglet i karvæggen. Indtil det sker er det et fremmedlegeme, der kan tiltrække trombocytter og give anledning til dannelsen af en trombe, med mindre man giver noget der hæmmer trombocyttens funktion. Derfor giver man to trombocythæmmere i et år efter.
  • En pt. skal visiteres til et invasivt center i tilfælde af STEMI på EKG, nyopstået venstresidigt grenblok (LBBB) (her kan man ikke se ST-elevation), højresidig grenblok (RBBB) (her kan man godt se ST-elevation).
  • Ved et NSTEMI er iskæmien ikke transmuralt (går igennem alle tre lag i myokardiet). Her er der altså kun en delvis aflukning af et koronararterie, dvs. der er stadig et vist flow gennem koronararteriet. Derfor betyder tiden mindre ift. et STEMI.
  • DK er det land der har haft den største reduktion i dødelighed som følge af iskæmisk hjertesygdom (IHD). 30-dages dødeligheden er faldet med 77% til 3%, og DK er nu det land i verden med den laveste 30-dages dødelighed. Det skyldes en kombination af mange forskellige tiltag, men ca. halvdelen skyldes at man er blevet bedre til at forebygge hjertekarsygdomme og den anden halvdel at man er blevet bedre til at behandle og forebygge næste hjertekarbegivenhed.
  • Ved en person der endnu ikke har haft en hjertekarbegivenhed, vurderer man risikoen for at få en hjertekarsygdom udfra køn, alder, rygning, cholesterolniveau, BT m.m. via SCORE. Hvis man kan finde en risiko for at dø af hjertekarsygdom på mere end 5% inden for de næste 10 år, så har pågældende en høj risikoprofil så man skal iværksætte en række forebyggende tiltag.
  • Ved lipidudredning opdeler man i totalkolesterol, LDL, HDL og triglycerider. Normalt for totalkolesterol er 4-7 mM, for HDL 1-2, for LDL 3-4 og for triglycerider 2-4.
  • Triglycerider over 10 mmol/l giver risiko for pancreatit, udover iskæmisk hjertesygdom, og skal derfor altid behandles. Hypertriglyceridæmi behandles med lopid (fibrater).
  • I langt de fleste tilfælde er der dog tale om hyperlipidæmi, hvor det er LDL der er forhøjet.
  • Statiner kom frem i 1987 og de virker ved at sænke aktiviteten af det hastighedsbestemmende enzym i leveren HMG-CoA reduktase, der danner cholesterol. Man nedsætter altså leverens syntese af LDL. Dette nedsætter risiko for hjertekarsygdom, jo mere man nedsætter LDL.
  • Ezetimibe kom frem i 2002 og det virker ved at nedsætte absorptionen af cholesterol fra tarmene, hvorved cholesterol i plasma nedsættes.
  • I 2015 kom de monoklonale antistoffer, der er effektivt til at nedsætte LDL med en subkutant injektion hver anden uge.
  • Alle tre typer reducerer LDL og nedsætter risiko for hjertekarsygdomme, og man kan kombinere de tre typer.
  • Der er 600.000 danskere der tager statiner, og de virker altså ved at reducere virkningen af HMG-CoA reduktase, som producerer LDL i leveren. De sænker LDL cholesterol med 20-60% afhængig af præparat og styrke.
  • Fiskeolie kan være med til at sænke triglyceridniveauet, men det er ikke lige så effektivt som fibrater.
  • Cirka 20-25% af alle der får påvist hypertension i en konsultation, har det ikke når de måler hjemmeblodtryk. Hvis 5 ud af 12 målinger af hjemmeblodtryk ligger over 140/90 har man hypertension.
  • For hver gang det systoliske BT stiger 20 mmHg eller det diastoliske BT stiger 10 mmHg, fordobler man sin risiko for hjertekarsygdom.
  • Hvis længden af R-takken i aVL + længden af S-takken i V3 RaVL+SV3 > 23 mm for mænd og 19 mm for kvinder, så har man venstresidig ventrikelhypertrofi.
  • Mikroalbuminuri kan diagnosticeres på forskellige måder: Udfra albumin/kreatinin index i spoturin (30-300 mg/g), korttidsindsamling (20-200 mcg/min) eller døgnurin (30-300 mg/24 timer). Døgnurin metoden er den mest præcise. Mikroalbuminuri betyder man har en større risiko for at få iskæmisk hjertekarsygdom.
  • Hvis man har mere end 15-20% risiko for apopleksi og AMI, skal man have farmakologisk behandling.
  • Farmakologisk behandling af hypertension retter sig mod mange targets: betablokkere, alfablokkere, ACE-hæmmere, angiotensin II blokkere, calciumantagonister og diuretika. Der er en gevinst for forebyggelsen af hjertekarsygdom, uanset hvilket præparat man vælger, men hos nogle sygdomme får man en yderligere gevinst ved at vælge specielle præparater:
    • DM: ACE-hæmmere og AII-blokkere
    • Venstre ventrikelhypertrofi: AII-blokkere
    • Hjerteinsufficiens: ACE-hæmmere, AII-blokkere, betablokkere, thiazid
    • Iskæmisk hjertesygdom: Betablokkere, ACEhæmmere, AII-blokkere, Ca-antagonister
  • Hjertesvigt (heart failure) er et syndrom, idet man skal have nogle symptomer på hjertesvigt i hvile eller ved anstrengelse og så skal man have objektive tegn på hjertedysfunktion (fx. dårlig pumpefunktion EF på ekko).
  • Der er ca. 7% i alderen 65-74 år eller 10% over 75 år der har iskæmisk hjertesygdom. Hvert år indlægges 20.000 pt. med iskæmisk hjertesygdom.
  • Pumpefunktionen kan vurderes ved LVEF (Ejection Fraction af venstre ventrikel). Grænsen er 40. Man inddeler hjertesvigt i tre grupper:
    • HFrEF = Symptomer + LVEF<40%
    • HFmrEF = Symptomer + LVEF 40-50 + forhøjede natriuretiske peptider samt diastolisk dysfunktion eller en relevant sygdom
    • HFpEF = Symptomer + LVEF>50% + forhøjede natriuretiske peptider samt diastolisk dysfunktion eller relevant strukturel hjertesygdom.
    • I Danmark anvender vi ikke så meget HFmrEF, da måleusikkerheden på LVEF er 15-20%.
  • Dyspnø ved hjertesvigt skyldes et højt fyldningstryk (lungestase). Det kan også skyldes utilstrækkelig minutvolumen.
  • Mekanismen er at venstre ventrikel svigter, hvilket får det diastoliske tryk på venstre ventrikel til at stige. Dette får også trykket i venstre atrium til at stige. Så stiger pulmonalvenernes tryk og dette får pulmonalkapillærtrykket til også at stige. Så får man væske i alveolerne og man får lungestase eller lungeødem.
  • Det normale minutvolumen er 5 L/min. Det raske hjerte kan øge minutvolumen meget (omkring 20 L/min) uden at der kommer øget fyldningstryk til hjertet, fordi det er elastisk. Når man bliver ældre, bliver hjertet mindre elastisk, og så øges fyldningstrykket lettere når minutvolumen stiger.
  • Når man bløder har man høj puls og BT bliver lavere. Pt. vil føles kold fordi de vasokontraherer.
  • De hjertesvigtspatienter der ikke har nedsat EF, har i stedet et lille hjerte der er stift, så en lille forøgelse i volumen medfører en stor stigning i fyldningstryk.
  • Man inddeler hjertesvigtspt. i NYHA klasser NYHA I-IV der går fra ingen symptomer til symptomer i hvile.
  • Symptomer er åndenød, træthed og palpitationer.
  • Mange vænner sig til at undgå at lave de ting de ikke kan, så de fornemmer ikke deres begrænsning. Spørg om pt. kan gå til første sal, hvem der støvsuger derhjemme, om pt. kommer ud og om pt. får åndenød ved personlig pleje, antal af hovedpuder (det giver åndenød at ligge ned).
  • MR er ikke særlig godt til at se på koronarkar, men god til at se på hjertets struktur. CT er bedre til at se koronarkar.
  • BNP blodprøve anvendes til hjertesvigt. Hvis den er negativ har man ikke hjertesvigt, men hvis den er positiv fortæller det ikke at pt. nødvendigvis har hjertesvigt.
  • Ift. hjertesvigt sænker ACE-hæmmere dødeligheden. Der er tale om en klasseeffekt. Det er derfor ikke så afgørende hvilken ACE-hæmmer man anvender.
  • Bivirkninger ved en ACE-hæmmer kan være tør hoste, sjældent angioødem, ortostatisk hypotension.
  • Dem der hoster får en angiotension II hæmmer. Det er andet valg, fordi de er ikke undersøgt i lige så mange studier som ACE hæmmere. De sænker formentlig dødeligheden lige så meget som en ACE-hæmmer.
  • Betablokkere sænker dødeligheden ift. hjertesvigt lige så meget som ACE-hæmmere. Der er også tale om en klasseeffekt. Udfordringen ved at give betablokkere til hjertesvigt pt. er at de er negativt inotrope, dvs. hvis man giver det til en pt. der er inkompenseret er det ikke så godt. Alle pt. der starter på en betablokkere får det ringere i starten. Lad være med at give betablokkere til pt. der har våde lunger.
  • Våde lunger = lungeødem.
  • Man kan også give aldosteron hæmmere, såsom spironolakton (1. valg) og eplerenone (2. valg). Problemet er at det kan give hyperkaliæmi.
  • Spironolakton giver gynækomasti hos 8-10% mænd. De kan få Eplerenone.
  • Entresto er et nyere lægemiddel til behandling af hjertesvigt. Det er et alternativ til en ACE hæmmer. Det er et kombinationspræparat der kombinerer en Angiotensin II hæmmer (Valsartan) og Sacubitril, der er en neprilysin hæmmer. Det koster 6000 kroner om året at være i behandling.
  • Hypotension er ikke et problem, hvis pt. ikke har symptomer. Ortostatisk hypotension er en bivirkning til ACE-hæmmer. Men hvis det er et problem, så se om det ikke er muligt at reducere fx. diuretika.
  • Afvandet = anvendelse af diuretika til at reducere ødemer og lign.
  • Dixogin virker positivt inotropt, dvs. får hjertet til at pumpe mere. Man lever ikke længere af det, men det er udemærket hvis man har atrieflimmer.
  • Inotropi beder et hjerte om at pumpe mere, og det kan være et problem ved et svigtet hjerte.
  • Indikation for ICD: Dokumenteret VT/VF og levetid > 1 år. Anvendes profylaktisk ved iskæmisk hjertesygdom hvis man har EF<35%, NYHA II-III og forventet levetid > 1 år.
  • Noniskæmisk hjertesvigt = patienter med nedsat pumpefunktion, men ikke forkalkning.
  • Man kan ikke få transplanteret hjerte, hvis man i forvejen har nyresvigt eller lungesvigt (det er en kontraindikation).
  • Median overlevelsen efter hjertetransplantation er 15 år.
  • Left ventricular assist device (LVAD) er en enhed der overtager venstre ventrikels funktion, når den svigter. Disse personer har ingen puls.
  • Kardiogent shock er en lidelse med forhøjet fyldningstryk, nedsat cardic output og lavt blodtryk i mere end 30 minutter.
  • Definition på Kardiogent shock kan variere, men her er en brugbar definition, hvor 1, 2 og 4 er obligate:
    1. Hypotension (SBT<90)
    2. Tegn på nedsat organperfusion (timediurese<0,5 ml/kg, cerebral konfusion, kølige ekstremiteter)
    3. A-punktur med metabolisk acidose (laktat>2,5 mmol/l)
    4. Objektiv undersøgelse (ekko eller invasiv måling) med tegn til lavt minutvolumen trods adækvat fyldning
  • Når man skal stille diagnosen skal man tage et blodtryk, en a-gas og lave noget diagnostik som fx. ved EKG eller ekko. Fx. vil man på ekko kunne se at venstre ventrikel står stort set stille.
  • Husk: Laktat>2 mmol/l og SBT<100 hos person i hvile er meget farligt og kan være kardiogent shock.
  • ROSC = tid til pt. får spontan kredsløb efter en genoplivning.
  • Kard lab = Kardiologisk Laboratorium udfører invasive procedurer såsom undersøgelser af kranspulsårer (KAG).
  • Arealet af firkanten i en trykvolumenkurve siger noget om energiforbruget i myokardiet. Hvis man har en stor firkant har hjertet brug for meget ilt, for at kunne pumpe blod ud i kroppen.
  • Det virker ikke at give væske til hjertesvigt. Pt. får mere lungestase og dårligere perfusion.
  • Man kunne i princippet give lægemidler med positiv inotropi (fx. betablokkere), hvilket får hjertet til at pumpe kraftigere. Men inotropi er som en pisk, og det er ikke godt mod et hjerte der svigter. Men det kan være godt for resten af kroppen.
  • VA-ECMO virker som en hjertelungemaskine. Man forbinder apparatet til en arterie i lysken og suger blod ud, ilter det og pumper det tilbage igen. Dette gør at blodet vil løbe tilbage til atriet igen og derfor strømmer den modsatte vej.
  • Impella device er en hjertepumpe der indsættes og pumper blod fra venstre ventrikel ud i den ascenderende aorta. Man indsætter den gennem a. femoralis og på til aorta ascendens og ind i venstre ventrikel. Dermed bliver hjertet aflastet.

Hvis du finder nogle fejl, er du velkommen til at skrive en kommentar nedenunder. Du kan også se del 2 af noterne her.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *