Noter til pensum til embedseksamen 2

Dette er forskellige noter jeg har taget undervejs i forbindelse med oplæsning til embedseksamen. Noterne er delt op i flere dele og dette er del 2. Se også del 1 her

Pædiatri

  • Man taler om pubertas præcox ved piger når de er under 8 år og hos drenge når de er under 9 år. Pubertas tarda er hos piger efter 13 år og hos drenge efter 14 år.
  • Vækstkurven er vigtigt ift. at detektere sygdomme, da mange sygdomme har hæmmet vækst. Disse viser en gennemsnitskurve og 2 kurver med +/- 1 x SD og 2 kurver med +/- 2 x SD.
  • Hvis væksten ligger under -2xSD skal man være opmærksom. Herudover også et tydelig fald på højdekurven, hvis væksthastighed er lav ift. alder.
  • Hvis højden er over 2-3 SD, der er en tydelig stigning på højdekurven, at væksthøjden er høj ift alder skal man være obs.
  • Targetheight (estimeret sluthøjde) beregning er en beregning af hvor høje børn kan forventes at blive ift. forældrenes højde. Denne beregnes som gennemsnittet af mor og fars højde og så tillagt 6,5 cm ved drenge og fratrukket 6,5 cm ved piger. Børns højde må gerne variere +/- ift. targetheight.
  • Børn under 2 år skal have målt højden liggende. Herefter stående.
  • Lav højde kan skydes familiære forhold, forsinket vækst og pubertet, intrauterin væksthæming og svær præmaturitas, endokrin sygdom (cushings syndrom, væksthormonmangel, hypothyreose), kronisk sygdom og underernæring (cøliaki, inflammatorisk sygdom etc.), kromosomsygdomme (turners syndrom etc.) og syndromer, skeletdysplasi, omsorgssvigt.
  • Flad numse og oppustet mave er et klinisk tegn ved cøliaki.
  • Tanners stadieinddeling: Vurderes på bryster, genitalvækst og behåring. Ved Tanner stadie 1 er barnet kke i pubertet. Ved Tanner stadie 5 er barnet fuldt vokset.
  • Ved drenge kan pubertetsstadie vurderes ved testikelvolumen med et orchidometer. Dette er et sikkert mål for puberteten.
  • Man bruger vækstfaktorer (IGF-1 og IGF-BP3) til at vurdere væksthormon, i stedet for at måle på væksthormon direkte, fordi denne svinger meget i løbet af døgnet.
  • Ved lave vækstfaktorer er det ikke et sikkert tegn på væksthormon mangel, så her suppleres med en væksthormon stimulationstest. Her giver man arginin eller clonidin som skulle få væksthormon i blodet til at stige, som tegn på man godt kan lave væksthormon. Hvis man har to abnorme stimulationstest har man væksthormon mangel.
  • Hvis man har væksthormonmangel, skal man tage en MR af cerebrum, for at tjekke for en tumor.
  • Knoglealderen siger også meget om vækstforstyrrelser. Den er forsinket ved konstitutiv forsinket vækst, pubertas tarda, hypothyreose og væksthormonmangel. Den er fremskyndet ved pubertas præcox og androgenoverskud (AGS eller tumor).
  • Ved knæk i højdekurven, men ikke vægtkurven, skal man tænke på væksthormonmangel, cushings syndrom og hypothyreose. Den hyppigste er hypothyreose, så væksthormonmangel og ekstremt sjældent cushings syndrom. Cushings syndrom kan dog optræde iatrogent ifm. behandling med steroider.
  • Hypothyreose: Høj TSH, lav T3 og T4. Tjek for TPO antistoffer som tegn på autoimmun Hashimotos. Behandling er Eltroxin, der er T4 tilskud som er den inaktive form for thyroideahormon, men som omdannes til T3 ved behov.
  • Når man har en autoimmunsygdom har man øget risiko for andre autoimmune sygdomme.
  • Man skelner mellem primær hypothyreose, hvor årsagen sidder i gl. thyroidea, og sekundær hypothyreose, hvor årsagen sidder i hypofysen. Primær hypothyreose kan skyldes Hashimotos syndrom (autoimmun sygdom), jodmangel eller iatrogent. Sekundær hypothyreose kan skyldes tumor, infiltrativ sygdom, traume eller iatrogent.
  • Kongenit hypothyreose er medfødt hypothyreose. Her ser man mental retardering og væksthæmning. Dette bliver alle børn screenet for i hælblodprøven på 3. dagen efter fødslen (48-77 timer). Man har her et positivt screeningssvar hvis TSH>20. I DK ses dette ved 1 ud af 3400 nyfødte svarende til 20 nye tilfælde årligt.
  • Ved pubertas tarda (sen pubertet) kan man have hypogonadotrop hypogonadisme eller en hypergonadotrop hypogonadisme. Hypogonadisme betyder at gonaderne ikke fungerer tilstrækkeligt, dvs. man er sen i puberteten. Hypogonadotrop betyder man har lav LH/FSH, mens hypergonadotrop betyder man har høj LH/FSH. Hypogonadotrop kan være genetisk betinget, kronisk sygdom, hypothyreose, anoreksi, hypofyse/hypothalamus sygdom. Hypergonadotrop kan skyldes kromosomsygdomme (turnes syndrom, Klinefelter) eller gonadeinsufficiens.
  • Det første halve år afhænger væksten af ernæring, og først efter et halvt år afhænger det af væksthormonerne.
  • Karyotype 46,X0 = Turners syndrom
  • Turnerstigmata = Fodrygsødemer, håndrygsødemer, cupitus valgus, øget nakkefold i nakkefoldsscreening, tøndeformet thorax med stor afstand mellem brystvorter, halsvinger, lavtsiddende ører, lav hårgrænse i nakken.
  • Turnerpiger bliver 20 cm lavere, går ikke i pubertet af sig selv og bliver ofte infertile. De kan også have medfødte hjertesygdomme såsom bicuspid aortaklap, coarctatio aorta. Øget risiko for hypertension, aortadissektion, autoimmune sygdomme, hyppige mellemørebetændelse, nedsat hørelse som barn og osteoporose.
  • Behandling af turner syndrom kan være væksthormon så de vokser, østrogen så de går i puberteten, antihypertensiv behandling mod blodtryk og oocytdonation hvis ønske om graviditet.
  • Væksthormonbehandling kan gøre man vinder 5-8 cm. Indikationer for GH er turner syndrom, væksthormonmangel, small for gestational age, prader willis syndrom, kronisk nefropati.
  • Hvis et barn har Cushings syndrom, så vil det fremgå af en vækstkurve at de er stoppet med at vokse, men tager på i vægt. Det er meget sjældent og ses kun hos ca. 1 ud 1 million børn. Herudover kan det ses iatrogent. Har du et overvægtigt barn der vokser godt, har de ikke Cushings syndrom.
  • Adrenogenitalt syndrom: Tilstand hvor man laver for meget testosteron. Husk at man i binyren laver aldosteron, cortisol og testosteron. Når man har en 21-hydroxylasedefekt, der er den hyppigste årsag til adrenogenitalt syndrom, kan man ikke lave aldosteron eller cortisol, og man laver derfor for meget testosteron. Den manglende cortisol får via negative feedback hypofysen til at opregulere produktionen. At man mangler cortisol og aldosteron gør at man kan få en saltkrise.
  • Formålet ved børneundersøgelser ved fødslen er at screene for medfødte sygdomme og misdannelser.
  • Ved mistanke om hoftedysplasi henvises til UL-undersøgelse.
  • Langvarigt vandafgang = Risiko for at mater og barn er blevet inficeret, fordi det hele har stået åbent i lang tid.
  • Reflekser hos spædbarnet der kan testes for: Gribe, sutte, søge, kravle, gå og monorefleks.
  • Tonus: Spænding i musklerne. Barnet kan være hypoton, normoton og hyperton.
  • Kapillærrespons undersøges på et spædbarn ved at trykke på brystkassen.
  • Et nyfødt barn må ikke tabe sig mere end 10%.
  • Start med at lytte på hjerter og lunger, når du laver en børneundersøgelse. Herefter undersøges barnet fra top til tå.
  • Kraniesynostoser = sammenvoksninger i kraniet
  • Hydrocephalus: Stort hovedomfang og en fontanelle der buler ud
  • Forreste og bagerste fontanelle. Tjek om fontaneller er indsunkne eller spændte. Indsunken fontanelle kan være tegn på dehydrering.
  • Meget aflangt kranium = bådkranium. Sutura sargitalis har lukket sig for tidligt, så det kun vokser i længden.
  • Meget højt kranium = tårnkranium. Sutura coronalis har lukket så for tidligt.
  • Suturdiastase = meget langt mellem knoglerne. Ses ved præmature børn og ved d-vitamin mangel hos mater.
  • I ansigtet skal man kigge efter dysmorfe træk, som fx. epikantus (downs syndrom). Downs syndrom har også en stor tunge, pga. en hypoton tunge. Lavtsiddende ører og flad næse samt firfingerfuger er også dysmorfe træk hos Downs syndrom.
  • Katarakt (grå stær) hos nyfødte kan skyldes rubella, toxoplasmose og et syndrom. Ses ved misfarvning af linsen.
  • Ved halsen kan kigges efter struma eller torticollis, hvor halsen er trukket mod den modsatte side.
  • Kvaviklerne kan brække under fødslen, og derfor skal de palperes ved børneundersøgelsen. Man kan ikke gøre meget andet end at smertedække barnet, da det skal hele af sig selv.
  • Barn der knirker når det trækker vejret, skyldes en aflukning ved larynx, når de puster luften ud for at holde lungerne åbne.
  • Lyt efter egal luftskifte (ens luftskifte på begge vejret).
  • Nyfødte børn trækker vejret med RF = 40 /min.
  • Tjek efter femoralispulse.
  • Ved abdomen kan man normalt mærke underkanten af leveren.
  • Gastroschise = baby fødes med tarmen udenpå maven. Babyerne skal fødes på OUH, men kan fødes normalt.
  • Ingvinalhernie = lyskebrok.
  • Ved genitalia externa hos drenge ses efter retentio testis, mikropenis, torsio testis, hydrocele testis, hypospadi, analatresier og fistler. Normal corpus penis er 2,5-3 cm. Hypospadi er når urinrøret munder ud på undersiden.
  • Hvis den ene testis mangler at falde ned i pungen ved 5 måneders alderen, henvises til parenkymkirurgerne.
  • Analatresi henvises til akut kirurgi.
  • Ved genitalia externa hos piger ses efter imperforeret hymen, vaginalpolyp, clitorishypertrofi.
  • Ved fødslen skal man angive køn, når barnet skal have sit CPR nummer.
  • Rygmarvsbrok inddeles i spina bifida occulta, meningocele og myelomeningocele. Kig også efter øget behåring og pigmentering, da det kan være tegn på skjult spina bifida.
  • Plexus brachialis parese vil vise sig ved asymmetrisk moro refleks, der skyldes øvre skade af C5-C6 (Duchene) samt manglende griberefleks, der skyldes nedre skade af C8-Th1 (Klumpke).
  • Exanthema toxicum neonatorum kaldes også for flyveknopper og det har mange nyfødte. Det ses som små pustler. De flytter sig rundt og kan komme af tryk eller varme og mange andre ting.
  • Vær obs på petekkier, sugiliationer.
  • Petekkier i ansigt ved vaginal fødsel og det var en besværlig fødsel tyder på at stase under fødsel har givet petikkerne.
  • Mongolion spots er mørke pigmenteringer i huden som kan være alle steder, specielt i lænderyggen. Dette ses især hvis både mater og pater har mørk hud og det er benign.
  • Storkebid er en ansamling af kapillærer der forsvinder med tiden.
  • Hæmangiomer er også en kapillæransamling der er mere synlige.
  • Hoftedysplasi undersøges ved barlows og ortolanis test.
  • Præmaturitet defineres hvis et barn fødes før 37+0, meget præmatur før 32+0 og ekstrem præmatur under 28+0. Et barn med lav fødselsvægt (low birth weight = LBW) vejer under 2500 gram, meget lav fødselsvægt (very low birth weight = VLBW) under 1500 gram og ekstrem lav fødselsvægt (extreme low birth weight = ELBW) under 1000 gram.
  • Small for gestational age (SGA) er for vægt under -2xSD. Appropriate for gestational age (AGA) er fra -2xSD til +2xSD. Large for gestational age (LGA) er over +2xSD.
  • IUGR = Intrauterin growth retardation = vækstretardering er en betegnelse der bruges om barnet, mens det er inde i maven udfra scanninger.
  • IBD = Inflammatoriske tarmsygdomme.
  • Mistanke om DVT: UL for at se om der er påvirkelige vener og herudover d-dimer.
  • Purulent artrit: bakterieinfektion (typisk streptokokker og stafylokokker) i leddet. Her skal der hentes materiale ud fra leddet. Det skal ske forholdsvis hurtigt, fordi leddet kan blive destrueret og derfor skal der iværksættes behandling med antibiotika forholdsvis hurtigt.
  • JIA = Juvenil Idiopatisk Artrit = Børnegigt. Det er en udelukkelsesdiagnose. Autoantistoffer kan ikke bruges til at stille diagnosen, så diagnosen stilles udfra klinikken. Smerter og bevægeproblemer. Behandles med smertestillende (NSAID) der også virker mod gigten. Herudover kan der også anvendes MTX, der også virker antiinflammatorisk, men effekten indsætter langsomt. Eller intraartikulære injektioner med binyrebarkhormon.
  • Bakers cyste: komplikation til ledlidelse, f.eks. synovial artrit. Det vises som en lille væskefyldt lomme bag på knæet.
  • Den polyarticulære juvenil artrit skal behandles med MTX.
  • DMARDs = Disease modifying anti rheumatic drugs. c-DMARD er mTX, b-DMARD er biologisk terapi.
  • Ved børnegigt kan der ske en påvirkning af væksten i kæbeleddet, og derfor kan kæben holde op med at vokse.
  • Hudblødninger: Vær opmærksom på petekkier som tegn på meningokoksygdom. Ellers kan man mistænke vaskulit (Henoch-Schönleins purpura), der giver et deklivt udslæt. Vaskulit kan også sidde på tarmvægge og give symptomer i form af mavesmerter. Husk at måle trombocytter, da trombocytdefekt kan give hudblødninger.
  • Epifysiolyse af lårbenshovedet er en af de mest almindelige hoftelidelser hos børn i puberteten. Tilstanden skyldes en glidning af epifysen i forhold til metafysen
  • Dehydreringsgraden hos børn: Vurderes udfra mental status (sløvhed), puls (mangler), vejrtrækning (hurtig og dyb), hjerterytme (takykardi), BT (lav hvis meget dehydreret), kapillærrespons, Indsunkne øjne, tårer, tørre slimhinder, langsom turgor, ingen urinproduktion.
  • Husk at hvis børn får lavt BT, så er de ved at dø. Børn er gode til at regulere BT ved hjælp af vasokonstriktion, og det er derfor et faresignal hvis de får lavt BT. Her vil de være mere end 10% dehydreret. Tårene forsvinder når man er 3% dehydreret.
  • Et barn der er vågent kan drikke selv hvis det er dehydreret. Et barn som er mentalt påvirket kan ikke drikke selv. Man kan så give vand på drop.
  • Hurtig væskeindgift er isotone saltvandsopløsninger (NaCl eller Ringer). Giv aldrig hypotone glukoseholdige væsker. Hvis vi giver glukose bliver det brugt til næringsstoffer med det samme. Det bliver suget ind i vævene og så er der kun vand tilbage. Det vand vil gøre at natrium i blodet falder, og man får hyponatriæmi.
  • Børn bliver som regel raske volumenexpension. Børn har stort set aldrig brug for bikarbonat ved acidose.
  • Man giver væske uden kalium til man har set nyretal, kalium og at pt. har diureser. Ellers er der risiko for hyperkaliæmi.
  • Det syge barn skal have normale væskebehov dækket, herudover erstattes. For et barn på 3-10 kg gives 100 ml/kg, for et barn på 11-20 kg gives 1000 ml + 50 ml/kg og for et barn på over 21 kg gives 1500 ml + 20 ml/kg.
  • Eksempel: Et barn vejer normalt 8 kg, men vejer pt. 7,2 kg. Hans dehydrering er skønnet til 10%. Hans daglige behov er 100 x 7,2 = 720 ml. Han har et dokumenteret tab af 800 ml. Der kan i øvrigt være andre tab, som fx. ifm. vejrtrækning. I alt gives 1520 ml/d svarende til 62 ml/t. Dette er 207% af hans vanlige døgnmængde.
  • Palpapel purpura: Udslæt som stikker lidt op når man mærker på det.
  • Schønlein-henochs purpora: En vaskulit der kan påvirke alle organer. Det påvirker dog hyppigst hud, led, mavetarmkanal og nyrer. Histopatalogisk ses en leukocytoklastisk vaskulit. Den ses kun i barnealderen og ætiologien er ukendt. Alle pt. har palpaple purpora, oftest på tryksteder. 82% har artralgier og periartikulære ødemer. 63% har mavesmerter. 33% har akut gastrointestinal blødning. 40% har mild glomerulonefrit. I sjældne tilfælde rammes penis.
  • Smerter ved vandladning, flankesmerter, alment medtaget, høj feber, kulderystelser og opkastning kan være tegn på pyelonefrit. Differentialdiagnoser kan være virusinfektion, gastroenterit, akut glomerulonefrit, appendicitis, nyresten.
  • Man plejer ikke at have feber ved akut glomerulonefrit. Appendicit og nyresten giver heller ikke feber.
  • UVI diagnose: 1) Urinen evt. plumrende og ildelugtende 2) Urinstix positiv for leukocytter, blod og nitrit 3) CRP forhøjet >40 4) Ofte forhøjede leukocytter med venstreforskydning i blodet 5) evt. hyponatriæmi. Ikke alle har nitrit i urinen, fordi der er nogle bakterier der ikke laver nitrit, men det er ekstremt sjældent at have en UVI uden blod og leukocytter.
  • Venstreforskydning: Er udtryk for at, der er en øget produktion af neutrofile granulocytter. Udtalt venstreforskydning tyder på bakteriel infektion.
  • Højreforskydning: Er et udtryk for øget produktion af monocytter og lymfocytter, hvilket er tegn på virale sygdomme.
  • Feber ved en UVI er ikke en blærebetændelse, men snarere en pyelenofrit. Man får ikke feber af en infektion i et hulorgan. Der skal et solidt organ til.
  • Hos børn ses der stort set kun delir ved pneumonier, ikke f.eks. ved UVI. Børn lægger sig som regel til at sove i stedet for at blive delirøse.
  • Husk kulderystelser får du når feberen stiger voldsomt.
  • UVI hos børn må ikke behandles på samme måde som voksne (2 dages antibiotika). Mindre end 5 dages behandling kan give mange recediver. De skal derfor have 5-7 dages behandlinger.
  • Alle drenge der får UVI får UL scanninger af nyre og urinveje, for at finde årsagen til at de får UVI. Det kan for eksempel være en misdannelse i nyrerne.
  • Gennembrudsinfektion: En infektion der opstår efter en anden infektion er blevet behandlet med antibiotika, og hvor den nye infektion er resistent overfor antibiotika.
  • Ved behandling af en infektion med antibiotika fjernes kun 95% af bakterierne.
  • Hos børn er der en sammenhæng mellem afføringsvaner og blærefunktion.
  • 99% af alle blærebetændelser skyldes dårlig tømning af blæren.
  • En nyfødt har en blærevolumen på 50 ml.
  • 4 vigtige områder ved børneneurologi: anfald, udvikling, hovedpine, bevægehandicap.
  • Den normale udvikling vurderes udfra grovmotorisk udvikling, finmotorisk udvikling, sprogudvikling, kognitiv udvikling, social udvikling, syn og hørelse.
  • Et Denver II skema anvendes til at kontrollere om børnene kan det, der gennemsnitlig svarer til deres alderstrin. Ved præmature børn vurderes deres neurologiske udvikling udfra deres alder, og ikke udfra fødselstidspunkt.
  • Neurocutane elementer kan være spredte hudforandringer, der for eksempel kan være med øget pigmentering. Huden på området i sakralregionen af rygsøjlen er en slags sladrehank for hjernens forhold, så det er specielt vigtig at tjekke.
  • Bevidsthedssløring: Urolig og fjern, uden øjenkontakt til omgivelserne, men ved bevidsthed. Symptomer hos babyer med anfald.
  • Infantile spasmer: Baby der i kramper bevæger armene ind eller ud, samtidig med at der er bevidsthedssløring. EEG vil vise meget elektrisk aktivitet, som belaster hjernen, og barnets udvikling sættes i stå.
  • Anfald inddeles i:
    • Simple partielle anfald: kan være motorisk, sensorisk, psykisk og autonome.
    • Kompleks partielle anfald: kan være med bevidsthedssløring fra start eller hvor bevidsthedssløring udvikles
    • Partielle anfald der udvikler sig til generaliserede anfald: kan være simple til generaliserede, komplekse til generaliserede, simple til komplekse til generaliserede
    • Generaliserede anfald: kan være abscencer, myoklone, kloniske, toniske, tonisk-kloniske, atoniske. Her er man ikke ved bevidsthed.
  • På et EEG kan anfald registreres. Hvis der på en afledning til et EEG ses udsving med nedsat frekvens og forøget amplitude er det klart patologisk.
  • Børn kramper ofte ved overgangen mellem søvn og vågen, f.eks. tidlig om aftenen eller tidlig om morgenen.
  • Kramper kan også være feberkramper hos børn, hvilket godt kan være en forskrækkelse hos forældre første gang. Feberkramperne optræder typisk tidlig i børnealderen, typisk fra et halvt år til 5 års alderen. De optræder ofte om aftenen og ligner generaliserede anfald. Der er ikke tale om epilepsi, men man belaster hjernen hvis det fortsætter længe, ligesom under epilepsi. Anfald i mere en 30 minutter kaldes status epilepticus, og det skal stoppes. Status epilepticus fra feberkramper skal udredes genetisk og elektrofysiologisk, fordi her ligger ofte en underliggende sygdom bag.
  • Et EEG på et feberkramper barn vil altid være normalt.
  • Feberkramper behandles med benzoediazepiner, som for eksempel midazolam der gives bukkalt. Der gives 2,5 mg til et barn på 3 måneder – 1 år, 5 mg til barn på 1-5 år, 7,5 mg til barn på 6-10 år og 10 mg til barn på 11-18 år. Halvdelen af medicinen ligges i undermunden mellem underkæbe og kind. Hvis ikke barnet holder op med kramper inden for ca. 2 minutter, gentages dette.
  • Hvis et barn får feberkramper så tag det roligt og læg det på siden. Kramperne stopper af sig selv inden for ca. 5 minutter.
  • Ved 1. feberkramper skal forældre ringe 112 og tjekkes på sygehus. De kan hjælpe med at stoppe kramper og informere forældre om hvad de skal gøre hvis kramper gentager sig.
  • Tibiakanyle: Kanyle ind i knoglemarven og infuderer medicinen her, hvis ikke der kan lægges venflon.
  • Husk at den enkelte nervecelle der kramper bruger meget sukker, og det gør at det aerobe stofskifte konverterer til anaerobe stofskifte, så der forbruges fedt i stedet for, og så dør hjernecellerne.
  • Hovedpine hos børn kan bl.a. skyldes blødning fordi de har slået sig, tumor i hjernen, ruskevold.
  • Der findes 4 hovedpinetyper: 1) hovedpine kommer og går 2) hovedpine starter pludselig og ophører fuldstændigt igen 3) hovedpine varer i lang tid, veksler i styrke og er tilstede om morgenen 4) hovedpine er tilstede om morgenen og tiltager i styrke.
  • Den første type skyldes ofte belastningshovedpine eller stresshovedpine, der ikke er bekymringsvækkende. Den anden type skyldes typisk migræne anfald, som børn kan have ned til 5-6 års alderen. Nummer tre ses typisk ved benign intrakranielt hypertension, der typisk ses ved overvægtige piger og drenge og hvor scanninger er normale. Nummer fjerde kan være enten en tumor, blødning eller ruskevold.
  • Husk hvis øvre motorneuron er skadet, får man spasticitet, mens en skade på nedre motorneuron giver hypotoni.
  • Dårlig trivsel ses hos nogle små børn, og halvdelen skyldes organiske årsager, mens halvdelen skyldes non-organiske årsager. En non-organisk årsag kan være omsorgssvigt hvor barnet ikke får mad nok.
  • Når barnet ikke får mad nok kan det skyldes svigt af brystmælk, forkert modermælkserstatning, dårlig sutteevne, kronisk sygdom (gentagne UVI, nyresvigt, medfødt hjertesygdom, leversygdom), bizar diæt (tænkt på Münchenhausen by proxy) eller øget intrakranielt tryk (kronisk subduralt hæmatom).
  • Årsager til opkast hos småbørn kan være pylorussenose, fødevareallergi og gastroesofageal reflux. Pylorusstenose rammer børn i ca. 5 ugers alderen. Et barn på 5 måneder vil ikke have pylorusstenose.
  • Årsager til diarré kan være fødevareallergi (komælk), giardiasis, cøliaki, cystisk fibrose, inflammatorisk tarmsygdom, anatomiske læsioner, laktoseintolerans.
  • I Asian er det 80% af befolkningen der har laktoseintolerans, mens det i DK er 2-3%. Det er reccesivt arveligt.
  • Svedtest anvendes til diagnosticering af cystisk fibrose, hvor man måler indholdet af Na og Cl i sveden. Man kan også bruge en gentest hvor man tester for CFTR (CF transmembran regulator).
  • Cystisk fibrose er den mest udbredte recessive arvelige sygdom i Danmark. Den giver især lungeproblemer, men alle slimhinder er påvirket. De bliver hyppigst koloniseret med pseudomonas aeruginosa. Diabetes er en hyppig komplikation, når børnene bliver over 10 år, pga. udtalt cystisk fibrose i pankreas.
  • For 30 år siden var der en middeloverlevelse på 25 år, hvor den nu er 45-50 år.
  • Cøliaki viser sig ved faldende vægt på vækstkurver. Diagnosticeres med blodprøve og serologisk test, eller alternativt en tyndtarmsbiopsi. Serologiske tests kan bl.a. være IgA endomysium antistoffer eller IgA tTG antistoffer der begge har en specificitet og selektivitet ift. tyndtarmsbiopsi på 90%. Kun 1% af befolkningen har cøliaki.
  • Eosinofili og forhøjet IgE er tegn på allergisk sygdom.
  • Eosinofili oesophagitis er en allergisk sygdom.
  • Der er en del cøliaki tilfælde der er asymptomatiske.
  • Morbus Crohn er en inflammatorisk tarmsygdom hvor der kan ses forandringer på slimhinden hele vejen fra oesophagus til endetarmen. Der ses også forhøjet CRP, SR, trombocyttal og fækal calprotectin. Diagnosticeres med fækal calprotectin og hvis den er positiv suppleres med en kikkertundersøgelse i tarmenene. Der ses en cytokin ubalance, og derfor behandles med biologiske lægemidler, især mod TNF-alfa.
  • Astmatisk bronkitis udgør en tredjedel af alle indlæggelser på børneafdelinger.
  • Atopiske sygdomme: atopisk dermatit, astma, allergisk rhinit, fødevareallergi.
  • Atopisk dermatit kaldes også for børneeksem eller bøjefureeksem
  • Fødevareallergi ses især i den tidlige barndom og op til skolealderen, men de fleste udvikler tolerans overfor fødevarer.
  • Man kan godt have en fødevareallergi uden at kunne påvise IgE – enten ved priktest eller i blodet.
  • Mange tror hvis man har eksem, så har man også allergi. Det er kun 20% af dem der har eksem, der også har allergi.
  • Odense har to børnekohorter med 14 års mellemrum som med samme metode har undersøgt forekomsten af allergi, og kan derfor sige noget kvalificeret om allergi er stigende. Allergi er generelt ikke stigende, men der er stigning i atopisk dermatit. Der er heller ikke stigning i forekomsten af fødevareallergien i Danmark.
  • Mindst 50% tilfælde af astma sker inden 2 års alderen og mindst 80% inden skolealderen. Voksne kan også udvikle astma, og hos voksne er det især rygere der udvikler astma.
  • Ved astmatisk bronkitis ses forlænget ekspirium, dvs. de tager længere tid om at puste luften ud, end de gjorde om at trække den ind. Herudover høres ronchi hos ekspirium. Ved astmatisk bronkitis er årsagen ikke at luftrøret snører sig sammen (som ved astma), men fordi lumen er blevet for lille fordi den er fyldt med slim fra infektion og der er ødemer.
  • Hvis iltmætning er under 93-4% gives ilt. Hvis der også er respiratorisk acidose (CO2 høj og pH lav) er det et faresignal, og her skal der gives respirationsunderstøttende behandling, som CPAP og beta2 agonist.
  • Beta2 agonister virker på to måder. De virker bronkodilaterende (får bronkiemusklerne til at slappe af), men virker også på den mukucilliære clearence ved at stimulere cillierne, så der kommer en bedre opbringning af slim, snot og sekret.
  • Saltvandsinhalationer kan være slimløsende, men der er ikke særlig god dokumentation for det.
  • Astmatisk bronkitis skyldes ofte RS-virus, men kan være mange andre ting som fx. influenzavirus. Dette undersøges også på svælgsekret/trakealsekret.
  • Husk at især børn under 3 måneder kan have kighoste. Så små børn kiger ikke, men hoster bare og holder op med at trække vejret.
  • Husk at børn under 6 måneder der er snottet og sat til i næsen, åbner ikke reflektorisk munden og trækker vejret. De skal derfor indlægges.
  • HDM = husstøvmider
  • Diagnosticering af astma: Ved voksen er grænsen 70% for FEV1/FVC, mens det er 90% ved børn.
  • Husk ved astma at kontrollere om pt. tager sin medicin og hvorvidt de tager den korrekt.
  • Astma er en kronisk sygdom, der er karakteriseret af recidiverende hvæsen, åndenød, træhed i brystet og hoste. Sædvanligvis associeret med variabel luftvejsobstruktion. Er ofte reversibelt spontant eller efter behandling.
  • Astmatisk bronkitis er ikke det samme som astma. Astmatisk bronkitis betyder astmalignende bronkitis. Det betyder de har en bronkitis (der ofte skyldes virus), som får dem til at lyde som astmatiske i lungerne, fordi luftpassagen er forhindret på grund af ødem i luftvejene og snot. Derfor vigtigt at spørge om der også er symptomer når pt. ikke er forkølet.
  • Astma bronkiale er rigtig astma, hvor man har symptomer ved allergisk eksposition, infektionsperioder og infektionsfrie perioder.
  • Diagnosen for astma stilles udfra karakteristiske symptomer, lungefunktionstest, provokationstest, behandlingsforsøg og udelukkelse af differentialdiagnoser. Børn skal være 6-7 år før de kan lave spirometri. De kan peakflow fra 5 år.
  • Astmasymptomer er oftest anfaldsfri åndenød med piben/hvæsen, nedsat aktivitetsniveau, anstrengelsesudløste anfald, recidiverende pneumonier, symptomer i infektionsfrie perioder, hoste/natlig hoste.
  • Hvis man hoster meget om natten og i søvne, er det tegn på allergi.
  • Differentialdiagnoser til astma kan være atelektase, pneumoni, fremmedlegemer, kighoste, dårlig kondi, hyperventilation, cystisk fibrose, anatomiske misdannelser, cilliedyskinesi, hjertesygdom, bronkopulmonal dysplasi, interstitiel pneumoni.
  • Tænk især på anatomiske misdannelser, hvis de får lungebetændelser samme sted konstant.
  • Basal billateral krepitation høres ved inkompensation, ligesom hos voksne.
  • Allergisk astma er en form for astma der skyldes astma (man kan også have astma uden allergi).
  • Behandling af allergi er elimination af allergener, træning, medicinsk forebyggende og symptomatisk samt hyposensibilisering/vaccination.
  • Man kan ikke træne sig fra en astma, men man kan træne sig til en bedre kondi så du bedre kan klare en astma.
  • Der er ingen dokumenteret effekt mod husstøvmider ved køb af syntetiske dyner og puder, skummadrasser, vandmadrasser, kemisk behandling af madras, specielle støvsugere, luftfiltre, iongeneratorer og lign.
  • Årsag til dårlig behandling af astma er compliance problemer.
  • Børn under 3 år skal have medicin med spacer og ansigtsmaske. Fra 3-5 år skal de have spray med spacer. Over 5-6 år gammel skal have inhalationspulver. Over 12 år kan få en spray uden spacer.
  • Bivirkninger ved inhalationssteroid er irritation, svampeinfektion, hæshed og væskthæmning ved store doser. Børnene skal skylle munden eller spise bagefter, for at undgå svamp.
  • Vigtige hjertesygdomme hos børn: Cirkulatorisk kollaps og mislyde, cyanose uden mislyd, cyanose med mislyd og inkompensation og mislyd.
  • Pulsen på et nydfødt barn er normal 120-140. BT er gestationsalder + 10. Fx. barn født i 40+0 middeltrykket være 40-50.
  • Hyperoxitest: Hvis man giver et barn med en lungesygdom stiger ilten, hvilket den ikke vil gøre hvis der er tale om en hjertesygdom. Sådan kan man skelne mellem en lungesygdom og en hjertesygdom.
  • Coarctatio: Forsnævring på aorta efter afgangen af de tre første grene op mod hovedet. Dette giver turbulens og dermed en mislyd. Pt. får ingen puls og lavt BT i benene, fordi blodet har svært ved at komme ned til benene. Behandling er prostaglandin fordi det åbner ductus, ligesom prostaglandin i placenta holder ductus åbent.
  • Det store kar i navlesnoren er navlevenen og der løber det iltede blod op til hjertet og kommer ind i atrium dxt og kommer over i foramen ovale til atrium sin.
  • Ductus lukker fysiologisk i løbet af det første døgns tid, men kan åbnes igen med prostaglandiner indtil ca. 3 uger, hvor det omdannes til en fibrøs streng.
  • Børn med coarctatio opereres på Rigshospitalet, hvor kirurger skærer forsnævringen ud og syer sammen igen. Andre steder bruger man venstre subclavia som lap.
  • Cyanose pga. hjertesygdom viser sig også som blå i munden og på tungen, dvs. central cyanose.
  • Cyanotisk og ingen mislyd kan tyde på transposition af de store kar. Her går det iltede blod tilbage til lungerne, og det afiltede blod fra kroppen går tilbage til kroppen. Der er med andre ord ingen forbindelse mellem de to kredsløb. Behandles med prostaglandin der åbner ductus, så der kommer forbindelse mellem de to kredsløb. Herefter laves en operation på Rigshospitalet.
  • Hjertet på et nyfødt barn er på størrelse med et stort jordbær.
  • Steno-Fallots tetralogi giver cyanose med mislyde. Består af 4 ting: 1) Ventrikelseptumdefekt (VSD) 2) Pulmonal stenose 3) Hypertrofi i ventrikel dxt 4) Overridende aorta. Mislyden kan både komme fra pulmonal stenosen, men også fra VSD. Barnet bliver cyanotisk fordi blodet har svært ved at komme ud i pulmonalen. Derfor kommer det afiltede blod ud i aorta.
  • Et barn kan også blot have en VSD. Det giver symptomer på inkompensation, såsom takypnø, sved, har svært ved at spise og trives dårligt. Ved en VSD er der et hul mellem de to hjertekamre, så blodet løber hen det sted hvor modstanden er mest, dvs. fra venstre til højre. Derfor kommer der mere blod ud i lungerne, der bliver overfyldte med blod, så barnet bliver forpustet.
  • AVSD = Atrioventrikulær septum defekt er en defekt hvor midten af hjertet er underudviklet. Det der skulle have blevet mitralklap og tricuspidalklap er blevet til en stor klap. Det er sværere at operere end at operere en VSD.
  • Hvis man er inkompenseret kan det behandles med diuretika.
  • En komplikation til VSD er Eisenmengers syndromhvor man får permanente forandringer i lungekarrene.
  • Man kan også blive inkompenseret hvis man har en persisterende ductus arteriosus.
  • Ved en ASD = atrieseptumdefekt shunter blodet over atrieseptet. Her bliver man ikke så hurtig inkompenseret, hvis ventriklen er mere eftergivelig.
  • Når man er inkompenseret løber der for meget blod ud i lungerne. Når man er cyanotisk løber der for lidt blod ud i lungerne.
  • Hvis man hører en mislyd hos et barn under 5 uger, er det en subakut ekkoundersøgelse.
  • Generelt om feber og børn:
    • Alle febrile børn < 1 md skal indlægges
    • Alle febrile børn < 3 mdr skal læge vurderes
      • Alle ikke katarralske skal indlægges
      • Alle katarralske med påvirket fødeindtag skal indlægges
    • Febrile børn 3 mdr – 5 år vurderes mht. risikoestimat, fx. engelske NICE guidelines.
  • Katarralia er inflammation i slimhinden i luftvejene eller øjnene, der skyldes infektion eller allergi. Kan give forkølelse, mellemørebetændelse, høfeber, bihulebetændelse.
  • Normalværdien for feber er 36,1 til 37,8 grader. Temperaturen varierer meget gennem døgnet, således at temperaturen er mindst i tidsrummet 2-6 og højest i tidsrummet 17-19. Der ses et temperaturudsving på 1,7 grader.
  • Når man er nyfødt er der ingen døgnvariation, men dette udvikles i løbet af 1-2 år. Døgnvariationen er større hos børn end hos voksne.
  • Feber defineres som en temperatur over 38 grader målt rektalt.
  • AVPU = Alert Voice Pain Unresponsive
  • Spædbørn kan godt hvis der er koldt i lokalet og de har dårlig tøj, kan de blive marmoreret ved afklædning. Men det kan også være et faretegn.
  • Spædbørn kan smittes med herpes, især hvis moderen har akut herpesinfektion op til fødslen. Man kan både være smittet med herpes natalt og postnatalt.
  • Rotavirus ses typisk først når man er nogle måneder gammel, fordi man har beskyttende antistoffer fra moderen. Husk at forældre ikke bliver syge.
  • Neonatal sepsis ses ved 1-10 ud 10.000 nyfødte. Det kommer lige efter fødslen inden for 5 dage (early onset). Der kan dog også komme sent ved 1-4 ugers alderen (late onset). Symptomer er abnorm temperatur regulering, respiratorisk distress, tachykardi, påvirket cirkulation og GI-symptomer. Børn har ikke nødvendigvis CNS-symptomer, men kan godt have meningitis alligevel. Hvis man har et barn der er tydelig septisk, skal man derfor udføre lumbalpunktur på et tidspunkt i forløbet, hvor man stadig kan se forandringer. Hvis man har et barn med dårlig cirkulation, vil man ikke på det tidspunkt udføre lumbalpunktur, men i stedet igangsætte behandling og så lave lumbalpunktur senere, for at se om der er celletalsforhøjelse. Selvom der er givet antibiotika, har det stadig stor betydning for antibiotikavalg, varighed og dosering af behandlingen. Det er altså ikke ligegyldig om man har sepsis med meningit eller sepsis uden meningit.
  • Hvis et barn har meningitis, har de i 25% tilfælde også samtidig sepsis. Det giver umiddelbart tilsvarende symptomer, hvor man ser spændt fontanelle/nakkerygstivhed i 20% tilfælde, kramper i 12% tilfælde og opistotonus i 33% tilfælde.
  • Risikofaktorer for neonatal sepsis er drengekøn, lav fødselsvægt, præmaturitet, langvarig vandafgang og feber hos mor.
  • Tidligere skyldtes neonatal sepsis især gruppe A streptokokker (GAS), hvor både mor og barn døde og så blev bakterierne spredt videre til andre fødsler, fordi lægen deltog i flere fødsler bagefter. Senere er det især gruppe B streptokokker (GBS), hvor 5-35% af alle gravide er koloniseret. Cirka 40-70% af de koloniserede vil overføre det til fosteret under fødslen. En mindre del af de fostre bliver så syge. Man kan også have E. coli, S. aureus, koagulasenegative stafylokokker og listeria monocytogenes.
  • Listeria monocytogenes kaldes også for ostebakterien, fordi den kan leve på skimmeloste.
  • Meningokokker kan i princippet godt give neonatal sepsis hos nyfødte.
  • Husk at nyfødte kan have en metabolisk sygdom, der gør at de kommer ind og ligner en sepsis patient.
  • Husk at selvom der konstanteres frie luftveje, så har man egentlig en truet luftvej hvis man er bevidsthedssvækket.
  • Svær dehydrering hos små børn er en rotavirus infektion.
  • Feber, enkelte opkastninger og sløvhed bør tænke på forhøjet intrakranielt tryk ved invasiv pneumokoksygdom.
  • Petekkier og feber er vigtige tegn i forhold til meningokoksygdom. Specielt hvis der samtidig er påvirket almentilstand, elementer > 2 mm (purpura), både påvirkning af v. cava inferior og superior område, kapillærrespons > 3 sekunder, nakkerygstivhed eller spændt fontanelle.
  • Husk CRP kan være forsinket 6-12 timer, så en lav CRP værdi udelukker ikke en alvorlig infektion.
  • Purulent artrit eller osteomyelit indtil det modsatte er bevist hvis et barn har feber og halter.

Hjerte, lunge og karkirurgi

  • Aterosklerose er en det der giver iskæmisk hjertesygdom, hvor der ses dannelse af plak i korronarkarrene der giver en stenose. Plakket har en fibrøs kapsel og det er fyldt med det cholesterolholdige neutrocytlignende snask der også kaldes for gunk. Engang imellem sker der det at den fibrøse kapsel brister og lukker karret, og fordi korronarkarrene er endearterier er der ingen kollateraler og det forsynsområde vil så dø.
  • Grunden til pt. får angina pectoris er pga. iskæmi, og iskæmi gør ondt i musklen. En funktionsudløst iskæmi burde kun give symptomer ved fysisk aktivitet, pga. øget krav til blodtilførsel. Hvis tilstanden bliver mere udtalt får man hvileiskæmi, som giver hvileangina og det er et alarmsymptom fordi det er et korronarkar der er ved at lukke.
  • I benene er analogen at man har iskæmismerter i benene, dvs. ondt i benene i hvile.
  • Når et kar til hjertet er lukket helt får man infarkt, dvs. vævsdød. Den tilsvarende analog i benene er sårene, dvs. ganggræn.
  • CABG = Coronary Artery Bypass Graft er en omkørsel ved et koronarkar. Selve stenosen bliver siddende.
  • Man laver ikke PCI i benene fordi det ikke holder.
  • Man kan kun revaskulere de epicardielle kar, ligesom ved PCI. Det vil sige de store kar på overfladen af hjertet. Rationalet er at hvis man øger flowet i et af de store kar, vil det også give øget flow i alle sidegrenene.
  • Husk at hjertet har tre store forsyningsområder. Der findes højre koronarkar RCA, venstre koronarkar LAD og cirkumflexikar CX. Hvis man er syg med åreforkalkning i alle tre kar, kaldes man 3-karsyg. Ved 2 kar kaldes man 2-karsyg og ved 1 kar kaldes man 1-karsyg.
  • Hvis man er 1 kar syg eller 2 kar syg har man ingen gevinst af hjertekirurgi. Hvis man er 3 kar syg og har nedsat pumpefunktion vil de fleste have en gevinst, men ikke alle. Alle andre kunne lige så godt have fået medicinsk behandling eller PCI.
  • En PCI til en 3-kar syg med nedsat pumpefunktion er kun en midlertidlig løsning, og disse pt. burde have en CABG.
  • Ved CABG kan man bl.a. tage a. marmaria interna, der løber på indersiden af brystvæggen, og løfter over og laver til en omkørsel. Det hedder en anastomose, der er begrebet for når man syer to rør sammen.
  • Det er anastomosens kvalitet der er væsentlig for om en CABG holder. Man kan bruge en arterie eller en vene fra benet (typisk v. saphena magna).
  • En hjertelungemaskine overtager hjertets og lungernes funktion, mens der udføres hjertekirurgi. Man suger blod fra vener ud og opsamler det i et reservoir. Fra reservoiret kommer det op gennem et filter, der ilter blodet hvorefter det via nogle slanger føres tilbage til arteriesiden, fx. ved aorta ascendens.
  • Under operationen sprøjter man noget ind i hjertet, der lammer musklen. Med det kan hjertet overleve et stykke tid uden at få blod. Når man skylder det ud, kommer hjertefunktionaliteten tilbage igen.
  • Husk at passe på med at erklære pt. døde som er hypoterme, fx. pt. der er faldet i en mergelgrav eller fiskere der er vandet. Selvom de ser klinisk døde ud, er de ikke nødvendigvis døde (ved 20 grader har man umålelig puls og respiration, men det er reversibelt). Man er derfor ikke døde før man er varm og død.
  • Hvis pt. er gået i forrådnelse eller der er decapitatio eller S-kalium> 10 mmol/l er pt. død. Ved høj S-kalium er der sket så meget cellehenfald at kalium er kommet ud af cellerne, at det er uforenelig med liv.
  • Hvis man har en hypotermi pt. hvor S-kalium<10 kan man kontakte hjertekirurger, der kan koble en hjertelungemaskine på.
  • Inden CABG vurderes det på KAG hvor der sidder stenose og om der er indikation for CABG. Dette vurderes af kardiologer, før der henvises til karkirurger. Hvis pt. er 3-karsyg og har nedsat EF fra venstre ventrikel kan der overvejes CABG. Langt de fleste pt. skal derfor blot have PCI og medicinsk behandling.
  • Sternotomi = åbner thorax ved at save gennem sternum. Så kan man kigge ind på perikardiet, som klippes op så man kommer ind til hjertet.
  • Husk at højre ventrikel vender ud mod sternum. Dette er årsagen til at man kan overleve en stiklæsion i hjertet på et diskutek, fordi stiklæsionerne ofte ses i højre ventrikel. Højre ventrikel er en lavtryksventrikel (i modsætning til venstre ventrikel der er en højtryksventrikel), hvilket gør at pt. bliver dårlige og får akut tamponade med blod ud i perikardiet som hæmmer kontraktionen. Men fordi det er et lavtryksventrikel kommer der ikke mere blod ud i perikardiet når trykket her er det samme som i højre ventrikel, og det kan man godt overleve. Hvis man rammes i venstre ventrikel får man højtrykstamponade og dør på stedet.
  • Alt blødning standser for kompression. Put en finger i hullet og ring efter nogen.
  • LIMA = Left Internal Mammary Artery bruges ofte som graft til CABG.
  • Når man anvender LIMA til LAD så er patency 90% over 10 år, dvs. chancen for at den holder i 10 år er 90%.
  • Grafter = bypass omkørsler.
  • v. saphena magna har kun en 5 års patency på under 80%. Den bør ikke bruges ved DVT, varicer eller in-situ bypass.
  • Når man anvender en vene til graft, vil den blive forandret så den bliver arterialiseret og kan få aterosklerose, så der skal gives medicinsk behandling.
  • Man har prøvet at bruge graft fra et andet menneske, men forsøg har vist at det holder ikke.
  • Hvis man bruger en vene til graft, skal man huske at vende den så klapperne vender den rigtige vej.
  • Når man bruger a. radialis som graft, skal man huske at lave Allens test.
  • Husk også allens test inden a-punktur, da man her risikerer en trombocering så arterien bliver ødelagt.
  • Der er mange bivirkninger ved hjertekirurgi, såsom neurokognitiv dysfunktion, apopleksi, renal dysfunktion, respiratoriske komplikationer, koagulopati og SIRS. Det er derfor vigtigt at selektere pt. nøje, så der kun opereres pt. der har en prognostisk gevinst. Mange får neurokognitiv dysfunktion, men 90% af det er reversibelt.
  • Mortaliteten ved CABG er 1-5% afhængig af pt. alder. Man anvender forskellige risikoscoringssystemer (fx. euroscore) som scorer risikoen for at dø af operationen.
  • Studier har vist at pt. der får CABG ift. PCI har lavere 5-årsmortalitet, mindre angina og færre revaskulariseringer ved 3-karsyg og nedsat EF. Der er faktisk 20% større 5-årsoverlevelse ved CABG fremfor PCI.
  • Når pt. får PCI er der mange pt. der stadig har angina, risiko for at stenten lukker og skal åbnes igen.
  • Indikation for CABG er når man har symptomer trods medicinsk behandling OG har 3-karsyg med nedsat EF, hovedstammesygdom, diabetikere eller når PCI ikke er muligt.
  • Hovedstammen er den venstre koronararterie inden delingen til LAD og CX.
  • Diabetikere har problemer med PCI, og her er indikationen for CABG derfor større.
  • I nogle tilfælde hvor pt. har 3-karssygdom, men hvor der er et truende infarkt laver kardiologer PCI alligevel. Her burde de have CABG bagefter.
  • Sekundær profylakse er forbedring af KRAM faktorer, brilique eller ASA, statiner, ACE-hæmmere og betablokkere.
  • Pt. med aortastenose der har fået venstresidig ventrikelhypertrofi kan debutere med angina pectoris, uden at de har åreforkalkning. Dette skyldes at hjertet ikke kan nå at blive revaskuleret pga. hypertrofi pga. øget tykkelse af hjertet.
  • AK-behandling på vilkårlig indikation er i sig selv en risiko, fordi der er en risiko på 1-2% pr. år for pt. på AK-behandling får en alvorlig komplikation.
  • Man bruger Marevan til AK-behandling ved mekaniske hjerteklapper, fordi den har en lav halveringstid på 1-2 dage. Trods AK-behandling er der stadig en risiko for tromboembolisme på 1-2% pr. år. En biologisk klap har en risiko på 0,7% uden AK-behandling.
  • Mitralinsufficiens skyldes at mitralklapperne ikke holder helt tæt, hvilket betyder at noget af blodet fra venstre ventrikel ryger tilbage i atriet ved kontraktion af ventriklen. Herudover ryger det sekundært tilbage til lungekredsløbet og giver lungestase, så pt. kommer med åndenød. I de fleste tilfælde behandles mitralinsufficiens med mitralklapplastik, hvor man reparerer på klappen.
  • Lav INR betyder AK-behandling ikke er effektiv nok. Det kan skyldes ny medicin, ny kost, complianceproblemer eller bare at dosis skal sættes op.
  • Hvis en pt. med mekanisk hjerteklap har lav INR (INR = 1,5) så skal pt. bridges med lavmolekylært heparin indtil INR er høj nok igen. Pt. er nemlig i højrisiko for at dø pga. trombocering.
  • Pt. med mekanisk hjerteklap skal have 3 g amoxicillin som profylaktisk antibiotikabehandling ved tandlægebehandling.
  • Pt. kan godt koagulere selvom de har en høj INR, men det går bare langsommere.
  • Ved høj INR kan man give k-vitamin eller friskfrosset plasma.
  • Aneurismer er kar hvis diameter er over 1,5x normalt. Under 1,5x diameter kaldes for ektasier. Der kan både være tale om arterier, vener og lymfeknuder. En aneurisme på en vene kaldes også for en åreknude.
  • Aneurismer dissekterer ikke.
  • Dissektion er et blodkar der er gået i stykker i væggen. Hvis blodkarret er en toiletrulle, så svarer det til at der går hul i pappet (intima) så blodet kommer ud i papirlagene og danner et nyt lumen (falsk lumen). Det er altså et kar der er ved at revne.
  • Når du mærker en stor udfyldning i abdomen er der tale om en aneurisme og ikke en tumor.
  • Pseudoaneurismer er den hyppigste form for aneurisme. Det er et hul i et blodkar hvor blodet løber ud og danner en lomme med blod, fx. i lysken. Blodet i lommen bliver ved med at fylde op, og det kan sprænge blod ud gennem huden. Derfor skal pt. indlægges akut. Årsagen er hyppig KAG eller en operation, hvor der er kommet et hul i et kar.
  • Fusiforme aneurismer er aneurismer der har forhøjet diameter i alle planer. Årsagen er arteriesklerose (ikke ateroskolerose) hvor der kommer degenerative forandringer i karvæggen. Den fusiforme aneurisme er den hyppigste form for aneurisme. Et fusiforme aneurisme er ikke farligt, hvis ikke det giver symptomer.
  • Det sacculate aneurisme er et aneurisme hvor der ses en udbuldning lokaliseret i arterievæggen. Det skyldes en svækkelse i karvæggen. Det er mykotiske aneurismer, fordi de dannes af syfilis, salmonella og andre infektioner.
  • AAA eller Abdominalt aorta aneurisme er det klassiske aneurisme, der kan mærkes som en pulserende bule i maven. 95% sidder infrarenalt, dvs. i aorta abdominalis under nyrearterierne.
  • AAA kan være asymptomatiske, akutte symptomatiske og rumperende. De symptomatiske giver abdominalsmerter og en pulserende øm udfyldning. Det rumperende aneurisme giver akut abdomen og shock. Henvises til CT til udredning. Det er de symptomatiske og rumperende AAA der skal opereres akut.
  • En asymptomatisk aneurisme kan give rumpering, men bliver som regel symptomatisk.
  • Hvis man mærker et aneurisme der gør ondt, er det et symptomatisk aneurisme som kan rumpere.
  • Der kan hos nogle dannes en muraltrombe i AAA, men de emboliserer kun meget sjældent.
  • Man opererer rumperende, symptomatiske og asymptomatiske der er større end 5 cm opereres.
  • TAA = thoracal aorta aneurisme kan vise sig ved et breddeøget mediastinum.
  • n. laryngeus recurrens går under arcus på venstre side og subclavia på højre side, og derfor vil en pt. med TAA få hæshed fordi nerven bliver strukket.
  • Aortadissektion skal være i tankerne når en pt. præsenterer sig med det værst tænkelig AKS symptomer. Dissektioner gør meget ondt. Det er karret der revner over et bredt område.
  • En dissektion kan vandre, dvs. det falske lumen kan vandre fra et område til et andet.
  • Aortadissektion stilles ofte ved klinisk mistanke, hvor man så stiller diagnosen ved en CT scanning. Man kan ikke se aortadissektioner på en ekko.
  • Aortadissektioner inddeles i tre typer: Type I, II og III. Type I og II kaldes også for Stanford type A mens type III kaldes for Stanford type B. A = ascendens og B = de andre. Stanford type A involverer også aorta ascendens og de skal altid behandles, fordi der er risiko for afklemning af halskar med dertil manglende blod til hjernen. Stanford type B involverer ikke aorta ascendens og i gamle dage blev de ikke opereret akut, hvis ikke der var mistanke om at de kunne rumpere. Hvis de rumperer kan man risikere at få pleuraeksudat.
  • I dag anlægger man en stent ved Stanford type B dissektioner, mens dette endnu ikke kan lade sig gøre ved A (men det er på vej). Grunden til at man ikke kan ved type A er at man risikerer at lukke sidegrenene af med stenten. Men nu er man ved at udvikle stents med sidegrene.
  • Klinisk ved dissektioner ses typisk middelaldrene mænd, hypertensiva arterialis, ekstreme smerter (90%) der kan være persisterende eller udstrålende til skulder og nakke, shock og aorta mislyd hvis dissektionen medfører aortainsufficiens.
  • Når en pt. skal opereres mod aorta dissektion og dermed skal på hjertelungemaskine har man det problem at der hvor man skal tilføre blodet igen er sygt. I stedet må den sættes på i et halskar eller nede i lysken, og så køle pt. ned til 20 grader. Så kan man tømme kroppen helt for blod og stadig klare sig i tre kvarter.
  • Behandlingen kan være operation eller endovaskulær behandling, hvor man sætter en protese i.
  • PAD = Periphial arterial disease = perifær karsygdom er åreforkalkning i de perifære kar i fx. benene.
  • Hvis man har perifær karsygdom har man åreforkalkning mange andre steder i kroppen og har derfor en dårlig prognose.
  • Man har perifær karsygdom hvis ABI<0,90 eller der sker et fald i ankeltryk på over 20% ved en gangbåndstest. Man behøver ikke have symptomer for at have PAD.
  • ABI = Ankelbrachialindex = systolisk BT ved anklen/systolisk BT ved overarmen.
  • Prævalensen af PAD er 50.000 i DK.
  • Clauticatio intermittiens = vindueskiggersyndrom = funktionsudløst iskæmi i benene. Svarer til den stabile angina pectoris.
  • Fontaines stadier: I) Ingen symptomer II) Clauticatio intermittiens III) Hvilesmerter IV) Sår/Ganggræn. Stadium I har ingen symptomer men ABI<0,90.
  • Når man har iskæmismerter i hvile har man ondt helt ude i fødderne/tæerne. Dette skyldes at man har ondt der hvor trykket er lavest. Derfor bliver smerterne også værre om natten hvor trykket falder. Pt. hænger ofte fødderne ud over sengekanten så fødderne vender nedad. Dermed skal det hydrostatiske tryk lægges oveni, og det er netop det som gør smerterne bliver lindret.
  • Fontaines stadium II svarer til stabil angina pectoris. Stadium III svarer til ustabil angina pectoris. Stadium IV svarer til akut myokardieinfarkt.
  • Stadium II inddeles også i IIa og IIb, svarende til at smerter kommer ved henholdsvis gang over 200 m og gang under 200 m.
  • I benene udvikler kroppen andre kargebeter/kollateraler for at få omkørt blodforsyningen, hvis udviklingen sker langsomt. Det gør at man ikke nødvendigvis får symptomer.
  • Ved stadium III er der 30% risiko for større amputation inden for 1 år. Ved stadium IV er der 90% risiko for større amputation inden for 1 år.
  • Arteriosclerotiske sår kan opstå ved denne sygdom. Differentialdiagnosen er ulcus crus der er et dermatologisk sår der skyldes at man har insufficiente vener der gør at trykket i venerne bliver større. Arteriosclerotiske sår sidder typisk på fødderne, hvor ulcus crus sidder på crus.
  • Perifær karsygdom kaldes også for rygerben, fordi rygning er med til at øge risikoen for åreforkalkning.
  • Man laver ikke arteriografi ligesom man ville gøre i hjertet, som en del af diagnostikken. Man kan gøre det bagefter som supplerende.
  • Bliver benet hvidt når man løfter benet (lividitet), er det et tegn på perifær karsygdom.
  • Differentialdiagnosen til clauticatio er slidgigt (artrose). Anamnestisk får de mindre smerter når de går og får så ondt igen når de går langt. En anden differentialdiagnose er spinalstenose.
  • Man bør ikke måle ABI på diabetes pt. da de kan have mediasklerose hvor man så får et fejlestimat. De skal derfor have målt tåtryk i stedet.
  • Perifær karsygdom er meget dødeligt – mere end mammacancer og coloncancer. De dør ikke af perifær karsygdom, men af risiko for myokardieinfarkt og apopleksi.
  • Behandling af clauticatio er primært konservativt. Operation skal gemmes til risiko for amputation. Indikation er erhvervstruet pt., friheds-klaudikanter og gamle der ikke kan klare sig i hjemmet.
  • PTA = Perkutan Transluminal Angioplastik svarer til PCI ved hjertet, hvor man anlægger en stent.
  • Hvilesmerter og sår er alvorlig tegn, som kræver akut indlæggelse.
  • Når der er indikation for operation laves arteriografi for at vurdere tilløb og afløb for at se om der kan laves en bypass. Hvis en bypass skal blive ved med at holde sig åbent (høj patency) skal der være et godt tilløb og et godt afløb.
  • Nogle gange kan arteriografi vises at der ikke er et egnet kar til at lave en bypass. Her kan der ske det, at der ikke kan laves operation og der derfor kun er amputation tilbage.
  • Når der skabes et falsk lumen ved en dissektion bliver karret breddeøget og kan derfor ende med at opfylde definitionen for et aneurisme. Men det er her dissektionen der er sygdommen, ikke aneurismet.
  • Pneumothorax er når lungen er punkteret. Behandlingen er at man lægger et dræn og så folder lungen ud. Denne er almindeligvis ikke farlig.
  • Trykpneumothorax er en farlig form for pneumothorax og er forholdsvist sjældent. Her er der et overtryk og på rtg. thorax kan trachea ses at blive trykket væk.
  • Pleura er inddelt i to lag: pleura viscerale og pleura parietale. Normalt er der ikke et hulrum imellem de to lag, men der er normalt et undertryk. Hvis der kommer et hul ind forsvinder undertrykket. Det gør at lungen falder sammen, fordi lungen har indbygget nogle elastiske kræfter, som gør at den selv falder sammen som en karklud når der ikke længere er undertryk. Når der anlægges et dræn gør man det muligt for luften at komme ud af pt. og hullet i pleura heler af sig selv. Når hullet er tæt (efter 2-7 dage) fjerner man drænet.
  • Pt. med pneumothorax kan have smerter, dyspnø og hoste, men det kan også være asymptomatisk. Der er ingen sammenhæng mellem graden af pneumothorax og klinikken.
  • En hudfold på et liggende rtg. thorax kan til forveksling ligne et pneumothorax.
  • Der ses ca. 500 primær spontane pneumothoraxer om året, og der er ca. 5-7 gange så mange mænd som kvinder. Det ses især ved høje og tynde personer og rygere har en livsstilsrisiko på 12% til sammenligning med 0,1% hos ikke rygere.
  • Der er en klar sammenhæng mellem risikoen for spontan pneumothorax og hashrygning.
  • Et lille pneumothorax (< 3 cm) uden symptomer kan observeres uden dræn. Hvis der er symptomer eller der er tale om et stort pneumothorax (> 3 cm), behandles det med dræn.
  • Man må aldrig sende en pneumothorax pt. hjem uden at der som minimum har været to billeder (fx. rtg. thorax) der viser den bliver mindre eller er stabil.
  • Årsagen til trykpneumothorax er ofte en cyste, blære, bullae i lungen. Hvis der så opstår et hul, så der siver luft ud som ved en pneumothorax, kan denne cyste nogle gange lægge sig ned over hullet. Det betyder at ved inspiration kan der komme luft ud i pleura, men luften kommer ikke tale når pt. ekspirerer. Cysten bliver altså en form for ventil, og der kommer stille og roligt overtryk. Dette vil trykke den ene lunge flad som i en total pneumothorax, men det er i sig selv ikke et problem (man kan godt leve med en lunge). Det farlige er at mediastinum bliver skubbet og venetilløbet til hjertet bliver kompromiteret, pga. afklemning af v. cava. Dette gør at vi ikke har et kredsløb, fordi der ikke kommer blod tilbage til hjertet og det er livsfarligt.
  • Pt. med trykpneumothorax er cyanotisk, dyspnø, takykardi, kæmpestore halsvener, rungende lyd ved perkusion, lungestase.
  • Differentialdiagnosen er lungeemboli, fordi man her også får lungestase og store halsvener. Men der er ikke en rungende lyd ved perkusion som ved trykpneumothorax.
  • Ved mistanke om trykpneumothorax stikker man en nål ind, så overtrykket kommer ud. Så bliver en trykpneumothorax bliver til en pneumothorax. Man stikker typisk en nål i, f.eks. en kanyle midtklavikulært. Man kan bruge hvad som helst til at stikke ind, for at fjerne overtryk og pt. kommer sig med det samme.
  • Man må aldrig sende pt. til rtg. thorax. hvis man har mistanke om trykpneumothorax.
  • Hvis man diagnosticerer en trykpneumothorax forkert, og stikker en kanyle ind laver du en pneumothorax, men det er en risiko man skal tage.
  • Sæt aldrig en piang på et dræn til en pneumothorax, da der så kan opstå en trykpneumothorax.
  • Vandlåsen ved et dræn ensretter, så luften kun kan komme ud, men ikke ind igen.
  • Empyemer er et præformeret hulrum. Abcesser er et ikke-præformert hulrum. Empyemer ligger altså ude i pleura, mens abscesser ligger inde i lungen. Abscesser skal tømme sig i luftvejene og hostes op. Empyemer kan ikke tømme sig noget sted, så det bryder ud gennem huden og tømmer sig. Derfor lægger man et dræn ind i empyemet, mens man ikke gør det ved lungeabscesser.
  • Lungevæv hele vejen omkring hulrum på rtg.thorax og CT = Lungeabscess. Ellers empyem.
  • Abscesser skal altså ikke tømmes i lungen som udgangspunkt, som andre steder på kroppen. De skal hostes op. Kun ved sepsis kan det overvejes.
  • Chylothorax er en type pleural effusion, hvor der opstår chylos i pleura som kan tømmes ud med dræn. Chylos er en mælkeagtig fedtholdig lymfevæske. Hvis væsken indeholder mange triglycerider, er der tale om chylos.
  • Lungekræft er en meget dødelig kræftform. Den stadieinddeles i stadie I-IV og hvis man har et højt stadie er den meget mere dødelig end ved et lavt stadie.
  • Radikal operation = Operation hvor man fjerner alt kræft. Femårsoverlevelsen efter radikal operation ved stadium I er 60%, stadium II 40%, stadium IIIa 3-20%, stadium IIIb 0-5% og stadium IV 0%.
  • Der opereres ikke patienter med lungekræft, hvor man ikke har udsigt til at fjerne alt kræft.
  • Makroradikal operation = man har fjernet alt synligt kræftvæv. Mikroradikal operation = man har også fjernet alt ift. at der ikke kan findes noget ved mikroskopi.
  • R0 = både mikroradikal og makroradikal fjernelse. R1 = makroradikal fjernelse, men ikke mikroradikal fjernet. R2 = hverken makroradikal eller mikroradikal fjernet, men fjernet så meget som muligt. I lungekræft anvendes ikke R2. Dette kaldes ikke-radikal kirurgi, og anvendes altså ikke ved lungekræft, men ved andre specialer.
  • En pt. opereres kun hvis der er forventning om 40% lungefunktion tilbage bagefter operationen.
  • Lungekræft kan sprede sig lymfogent eller hæmatogent. Lymfogent spreder den sig til nærmeste lymfeknude
  • Husk at det kliniske stadie for lungekræft er ikke det samme som et TNM stadie.
  • Lobektomi = fjernelse af en hel lungelap. Pneumektomi = fjernelse af en hel lunge.
  • Nogle gange kan en tumor lukke for trachea, og her kan man lægge en stent der åbner trachea igen. Den værste form for død er kvælning.
  • Man har ikke smerter i en tumor, med mindre den vokser ind i noget der gør ondt. Det kan være thoraxvæggen, corpora, plexus brachialis. En lungekræft hvor man har ondt i skulderen kan altså være tegn på indvækst i plexus brachialis.
  • Pleuraexudat vs. atelektase = mediastinum i midten.
  • Mesotheliom er tumor i pleura og kan komme fra asbest.
  • Costafraktur er en klinisk fraktur. Rtg. thorax er kun for at udelukke at costafraktur har lavet skade på noget, fx. en pneumothorax. Diagnosen stilles altså udfra indirekte ømhed.
  • Lungeskintigrafi er en undersøgelse der kan vise hvor meget den del der skal fjernes bidrager til respirationen, og dermed vurdering af lungefunktion efter operationen.
  • Hvis man har fjernet en lunge og der kommer luft ind i det hulrum, kan man få teknisk trykpneumothorax.

Børne- og ungepsykiatri

  • Trivselssymptomer hos småbørn er vigtig ift. udredning af børnepsykiatriske problemstillinger.
  • Børn fødes med en psykisk sårbarhed som sammen med de oplevelser der sker intrauterint og efter fødslen kan sparke en uhensigtsmæssig proces igang, der ender med en psykisk sygdom.
  • Et barn med en forsinket sprogudvikling kan enten trække sig ind i sig selv eller blive mere udadreagerende.
  • Relationen mellem børn og deres forældre er essentiel for at udvikle sig mest hensigtsmæssigt.
  • Temperament er en personlig egenskab der allerede er til stede ved fødslen og kan gå i arv.
  • Cannabis påvirker hukommelsen og folk der ryger meget hash præsterer dårligere på en IQ-test. Særligt teenagehjerner er påvirkelige.
  • Hjernen forsøger at tilpasse sig de stimuli den møder, også selvom de ikke er hensigtsmæssige.
  • Primitive reflekser:
    • Søgerefleks (forsvinder efter 3 uger)
    • Sutterefleks (forsvinder efter 4-6 mdr)
    • Mororefleks (forsvinder efter 4-6 mdr)
    • Steppingrefleks (forsvinder efter 2-4 mdr)
    • Halsreflekser (forsvinder efter 4-6 mdr)
    • Galantrefleksen (barnet lukker øjenene når man blidt banker det mellem øjnene)
  • Udviklingstrin:
    • 6 uger: begynde at kunne holde hovedet
    • 2 mdr: løfte sig op i armene og rulle fra side til ryg
    • 3 mdr: række ud efter ting og tage fat
    • 6 mdr: hovedkontrol, holder ting med hele hånden
    • 7 mdr: sidde alene, kravle, trække sig op stående
    • 12 mdr: stå og gå alene, pincetgreb
  • Et barn har ingen døgnrytme ved fødslen, men udvikler det efter nogle måneder.
  • Hvis et barn sover igennem allerede efter 1-2 uger, skal man være særlig opmærksom på forældre-barn-forholdet, fordi det kan være tegn på barnet trækker sig. Et barn i den alder skal nemlig kunne holde sig vågen og spørge efter mad, skiftes m.m.
  • 16% af børn på 18 måneder opfylder ICD-10 diagnosekriterier.
  • Rent intuitivt kan alle det der skal til for at give børn det de har brug for. Hvis man selv som forældre ikke er blevet taget ordentlig af under opvæksten, har man dårlige forudsætninger for at blive en god forælder.
  • Tilknytningsmønster udvikler sig udfra de møder barnet har fået med voksne under opvæksten. Et afvigende tilknytningsmønster er ikke det samme som en tilknytningsforstyrrelse udfra ICD-10 kriterier.
  • Man kan sagtens have forskellige tilknytningsmønster til sin far og mor.
  • Behandling af tilknytningsforstyrrelser handler især om at sikre stabilitet og tryghed.

Oftalmologi

  • Vigtigt at kunne måle visus. Man har en Snellens tavle og måler 6 m op og tester et øje ad gangen, for hvad man kan se på tavlen.
  • Visus, OS: 6/9, OD: 6/6 – begge uden korrektion. Tælleren er afstand til tavlen i m og nævneren den mindste linje som pt. kunne nævne bogstaver for. OS = venstre, OD = højre, OU = begge øjne, s.c. = sine correctione = uden korrektion = uden briller, m.e.k. = med egen korrektion = med briller.
  • Man bruger pegefingre til at mærke trykket på øjnene og sammenligne.  de to sider.
  • Abrasio = epitheldefekt (afskrabning, lille rids) i øjets slimhinde, der fx. kan opstå efter et traume.
  • Rød bums på øjenlåg = bygkorn. Kan sidde i de meibomske kirtler eller i udgangen til cillierne. Hvis den sidder i øjenlåget kan man hive øjenlåget ud og så kommer der afløb. Der er ikke tale om en betændelsesreaktion, men inflammation.
  • Hævelse omkring øjet efter en sinuit. Obs. postseptal celluit/orbital flegmone. Det er en livstruende tilstand. Behandling er bredsprektret antibiotika, detumiserende næsespray og kirurgisk udtømning af sinus.
  • Den præceptale, overfladiske celluit er ikke livstruende, som den postceptale.
  • Blødning i det hvide i øjnene kan være en subconjunctival hæmoragi, hvilket er forholdsvis fredeligt. Hvis der er påvirkning af pupillen kan det være truende. Tjek for blodtryk, blodfortyndende behandling.
  • Cilliær rødme = rødme omkring cornea = farligt. Conjunctival rødme = rødme i periferien = ikke farligt.
  • Øjenbetændelse er selvlimiterende og behøver i mange tilfælde ikke behandles med antibiotika.
  • Alle mellem 15 og 45 år der har recidiverende øjenbetændelse skal podes med chlamydia. Chlamydia og gonokokker skal have systemisk behandling.
  • Adenovirus conjunctivit ser meget voldsomt ud og smitter meget. Her er øjenene meget røde.
  • Viral eller bakteriel conjunctivit klør ikke, allergisk conjunctivit klør.
  • Keratit = betændelse på hornhinden.
  • Beskrivelse af øjet: Er øjet rødt eller blegt? Er der cilliær rødme (centralt) eller conjunctival rødme (perifært) eller blandingsrødt (begge dele)? Er pupullen rund og midtstillet? Er pupillen dilateret?
  • En pt. med røde øjne og kontaktlinser er keratit indtil det modsatte er bevist og skal derfor ses af øjenlæge. Her er det ikke nok at give kloramfinikol eller fucitalmic.
  • Ved kontaktlinsebrugere er det vigtigt at de får antibiotika der dækker pseudomonas.
  • Dendritika tegning tyder på herpes simplex virusinfektion i øjet.
  • Lad være med at sove med kontaktlinser. Det øger risiko for hornhindebetændelse med 4-5x.
  • Smerter i øjet: Prøv at bedøve med oxybuprocain der bedøver slimhinden
  • Pterygium = vingeformet benign tumor i øjet.

Hvis du finder nogle fejl eller har nogle kommentarer, er du velkommen til at skrive en kommentar nedenunder. Se også del 1 af disse noter her.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *