Noter til færdighedstræning til embedseksamen

Dette er forskellige noter jeg har taget undervejs i forbindelse færdighedstræningen ved oplæsning til embedseksamen.

A-gas

  • Inden a-gas skal der laves Allens test. Når man laver a-gas er der nemlig risiko for en trombo i a. radialis, og så skal man være sikker på, at a. ulnaris kan give blodforsyning. Kompromer for både a. radialis og ulnaris og bed pt. pumpe hånden for at tømme den for blod. Så slippes a. ulnaris og man tjekker at hånden bliver pæn rød, som tegn på at den virker fint.
  • Vælg arterie og palper puls. Oftest vælges a. radialis, men a. brachialis og a. femoralis kan også bruges.
  • Huden descinficeres to gange med spritswap.
  • Træk sprøjten 1 ml tilbage.
  • Kanylens åbning vendes kranielt mod blodstrømmen og kanylen vinkles 30-45 grader og punkteres ned hvor der er puls. Sprøjten fyldes selv med blod.
  • Tag sprøjten ud og komprommer på indstiksstedet. Kanylen presses ned i gummidut og sprøjten vendes nogle gange. Prøven skal analyseres inden for 10 minutter – alternativt på isbad og inden for 1 time.
  • Hvis indstikssted ikke kan findes, kan arterien findes med UL.
  • Fortolkning af A-gas:
    • Kig på PaO2 – den skal være over 10 ellers har man hypoxi.
    • Kig på pH – den skal være 7,35-5,45. Under 7,35 har man acidose og over 7,45 har man alkalose.
    • Kig på pCO2 – den skal være 4,5-6. Hvis for høj og for lav pH har man respiratorisk acidose. Hvis for lav kompenserer man formentlig for en metabolisk alkalose,
    • Kig på BE – den skal være -3 til 3. Hvis for lav og lav pH har man metabolisk acidose. Hvis for høj og høj pH har man metabolisk alkalose.
    • Kig på laktat – den skal være under 2. Hvis høj laktat og lav pH har man laktak acidose.
    • Kig på BS – den skal være mellem 4 og 7. Hvis den er for lav er der hypoglykæmi og hvis den er for høj er der hyperglykæmi. Skal tages ved alle bevidstløse pt.
    • Kig på Hb – grænsen er 7,3 hos kvinder og 8,3 hos mænd. For lav værdi er anæmi.

Avanceret genoplivning

  • Se algoritme her.
  • Hjertemassage:
    • Kald på hjælp
    • Sørg først for at skabe frie luftveje. Bøj nakken tilbage og kæben lukket. Læg hænder på sternum og tryk ned 4-5 cm. Giv 30 kompressioner.
    • Giv så 2 indblæsninger. Hold for pt. næse og giv 2 indblæsninger hvor du sikrer dig at pt. brystkasse hæver sig.
    • Fortsæt med 30 tryk og 2 indblæsninger indtil hjælpen når frem.
  • Ved stødbar rytme:
    • Hvis der ses en stødbar rytme afgives et stød bifasisk 120-360 J og der fortsættes med hjertelungeredning 30:2.
    • Herefter fortsætter cykler med stød og hjertelungeredning, så længe der er stødbar rytme.
    • Efter 3 stød gives 1 mg adrenalin i.v. og herefter hvert 3.-5. minut.
    • Efter 3 stød kan der gives 300 mg amiodaron. Herefter evt. gentaget 150 mg efter 5 stød.
  • Ved ikke-stødbar rytme
    • Giv 1 mg adrenalin i.v. hurtigst muligt, herefter hver 3.-5. minut.
    • Overvej pacing ved bradykardi og asystoli med p-takker.
    • Genoplivning.dk, ilcor.org, erc.edu. Læs evt. kapitel 1-3 i guideline. Guideline skifter hvert 5. år.
    • BLS = Basic life support = basal genoplivning.
    • Bevidstløs:
      • Skabe frie luftveje: hovedet bagover/underkæben frem
      • Tjek respiration: se lyt og føl
      • Bevidstløs + respirationsløs = hjertestop
      • Tilkald hjælp
      • Start HLR
    • Forskellige typer hjertestop:
      • Stødbar: VF og pulsløs VT
      • Ikke stødbar: Asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet
    • Medicin: Efter 3 stød 1 mg adrenalin og 300 mg cordorone i.v. Adrenalin gentages hvert 3.-5. minut
    • Tjek ved asystoli om elektroder sidder ordentlig på.
    • Ved ikke-stødbar rytme gives kun HLR og medicin.
    • Reversible årsager: de 4 H’er og 4 T’er
      • Hypovolæmi, hypoxi, hypo-/hyperkaliæmi/metabolisk, hypotermi
      • Tamponade, trykpneumothorax, trombose, toksisk
    • Man trykker aldrig med knappen uden at alle er væk fra pt.

Blodprøver

  • Tommelfingergrænser:
    • BS: 4-7
    • BT: <140/90
    • CRP: <10
    • Hb: >7-8
    • HbA1c: < 6,5% = 48 mmol/mol
    • Kalium: 3,6-5
    • Karbamid: 2,5-8
    • Kreatinin: 50-100
    • Laktat: <2
    • Natrium: 135-146
    • PaO2: >10
    • PCO2: 4,5-6
    • pH: 7,35-7,45

Ørenæsehals-undersøgelse

Otoskopi

  • Det kan være fordel at starte med pandelampe og øretragt. Vælg den størst mulige øretragt der kan komme ind i øregangen.
  • Kig bag øret for at se om der er nogle ar, rødme eller hævelse. Kig så på det ydre øre og se om det ser normalt ud.
  • Træk opad, lateralt og bagud i øret. Sæt tragten ind i øregangen og kig på trommehinden. Kig efter kendetegn som lysrefleksen, hammerskaftet. Se efter rødme eller andre unormale fund.
  • Så undersøges med otoskopet. Sæt otoskopet ind og kig på øregangen og trommehinden.

Stemmegaffelundersøgelse

  • Med stemmegafler kan Rinne og Webers test undersøges. Først slår man stemmegaflen an på sit knæ, hvilket får den til at vibrere.
  • Webers prøve: Sæt stemmegaflen på midten af panden og spørger hvilken side pt. hører lyden bedst. Hvis pt. svarer højre eller venstre side, ville det være unormalt, og tegn på lateralisering.
  • For konduktive høretab vil lyden lateralisere til den dårlige side, mens den vil lateralisere til den gode side for perceptive høretab.
  • Rinnes test: Stemmegaflen slås an igen og sættes nu på mastoidet. Herefter sættes den foran øreindgangen. På mastoidet testes benledning og foran ørene hørelsen gennem trommehinden. Hvis lyden høres bedst uden for øret, er Rinnes test positiv og normalt.

Tympanometri

  • Tympanometri er en måling af trommehindens eftergivelighed. Dette giver et mål for om der kan være væske i mellemøret eller et hul i trommehinden.
  • Kontraindikation: Man må ikke lave tympanometri inden for de første 6 måneder efter der er lavet et ørekirurgisk indgreb.
  • Man observerer først med otoskopi at der ikke er ørevoks, der kan blokere for tympanometri. Herudover skal pt. sidde stille og ikke tale.
  • Find en prop af en passende størrelse og sæt det på tympanometerets prope.
  • Pt. vil høre nogle lyde i øret og vil få trykfornemmelser i øret.
  • Øret rettes ud og propen sættes ind i øregangen. Propen skal slutte tæt.
  • Resultatet vil vise sig som en graf med volumen op af y-aksen og trykket ud af x-aksen.
  • En normal tympanometri vil vise sig ved en kurve med en top. Dette viser der ikke er hul i trommehinden eller væske i mellemøret.
  • Hvis kurven er flad kan der være væske i mellemøret eller hul i trommehinden. Hvis volumen er stort er det tegn på hul i trommehinden.
  • Hvis kurven er normal, men ved et lavere tryk er der undertryk i mellemøret. Det er oftest forbigående og kræver ikke behandling. Et meget stort undertryk (<-200 daPa) kan tyde på dysfunktion i det eustakiske rør.

Undersøgelse for svimmelhed

  • Ved svimmelhed bør pt. undersøges for nystagmus. Man skelner mellem spontan nystagmus (ikke positions- eller rotationsafhængig) og ikke-spontan nystagmus (positions- eller rotationsafhængig).
  • Spontan nystagmus kan karakteriseres som enten horisontal (fra venstre mod højre), vertikal (op og ned) eller rotations nystagmus (rotation om øjets egen akse). Det kan også karakteriseres ved amplitude, dvs. hvor store udsving der sker. Det kan også karakteriseres ved frekvens, dvs. høj eller lav frekvent nystagmus.
  • Ved undersøgelse for nystagmus anvendes Bartels briller. Disse forstørrer så det er nemmere at se nystagmus, og så har brillerne stærke samlelinser der forhindrer pt. i at fokusere og dermed korrigere for nystagmus.
  • Ved sygdom langs n. vestibularis’ forløb, bliver nystagmus værre med Bartels briller. Her vil nystagmus også have høj frekvens og lav amplitude. Ved sygdom i CNS vil nystagmus ikke blive værre med Bartels briller, amplituden vil være høj og frekvensen lav.
  • Så tages Bartels briller af og du beder pt. fokusere på din pegefinger der holdes udenfor næsen. Så bevæger du fingeren først 30 grader til pt. højre og herefter 30 grader til pt. venstre. Hvis der opstår nystagmus her, er der sygdom i CNS – specielt hvis der er sideforskel.
  • Så laves en Head impulse test. Pt. fokuserer på din næse, mens du tager fast om pt. hoved. Så drejer du hovedet langsomt mod pt. venstre side og så hurtigt tilbage mod højre. Dette tester højre sides okularrefleks. Bagefter laves den omvendte test. Der kigges imens på pt. øjne for at se om pt. kan holde fokus på næsen. En positiv Head impulse test betyder der er sygdom i det indre øre eller i eller langs forløbet af n. vestibularis. Sjældent kan der også være sygdom i hjernestammen.
  • Head impulse testen kan især bruges ved en pt. der kommer med akut svimmelhed og evt. kvalme – ingen andre symptomer. Samtidig observeres nystagmus med negativ head impulse test og ingen neurologiske symptomer. Dette betyder der er neuritis vestibularis.
  • Så laves en Skew deviation test. Pt. fokuserer på din næse og du dækker det ene af patientens øjne til (eks. pt. venstre øje). Så føres den anden hånd over det andet øje (eks. pt. højre øje) på samme tid som du fjerner hånden fra den anden side. Imens observerer du pt. øjne og om fokus er på næsen. En positiv test vil vise sig ved at øjnene bevæger sig op og ned. En positiv test betyder der er sygdom i hjernestammen.
  • En Dix-Hallpikes test anvendes til test for Benign Paroksystisk Positionel Vertigo (BPPV). Pt. sidder oppe på en briks med Bartels briller og du drejer pt. hoved ca. 45 grader. Så lægges pt. hurtig ned på briksen, igen med hovedet roteret 45 grader. Der observeres for nystagmus. Så spørger du om pt. er svimmel, og hvis pt. er det og der opstår nystagmus er testen positiv. Dette er tegn på BPPV.
  • Bemærk at en pt. med BPPV har ikke spontan nystagmus.

Undersøgelse for n. facialis

  • Bed først pt. om at rynke panden. Hvis pt. kan det gøres det samme, men mens der palperes, idet der testes for musklens kraft.
  • Så knibes øjnene hårdt sammen. Prøv at få øjenene fra hinanden, idet der testes for musklens kraft.
  • Bed pt. om at vise tænder.
  • Bed pt. om at puste kinderne op.
  • Bed pt. om at spidse munden.
  • Der holdes øje med at der er symmetrisk facialisfunktion med normal kraft.
  • Ved en perifær facialisparese kan pt. ikke rynke panden. Det kan pt. godt ved en central facialisparese fordi den øverste del af Nc. facialis dobbeltinnerveres.

Næseundersøgelse

  • Ved undersøgelse af næsen indgår inspektion, palpation og funktionsundersøgelse.
  • Kig først efter nogen skævheder i næsen, ved at inspicere pt. forfra. Så inspiceres pt. fra siden. Kig også efter humpdannelse eller sadeldannelse af næsen.
  • Næsen palperes oppefra og ned. Der palperes først på den ossøse del af næseskelletet hvor der mærkes efter impression. Mærk efter den kartilaginøse overgang. Der palperes på næsetippen og sikrer der er god understøtning af næsen.
  • Næsens funktion undersøges ved at tjekke for luftpassage gennem næsen med en dugtest. Sæt en metalspatel nedenunder næsen og lad patienten trække vejret gennem næsen. På spatlen kommer dug hvor der kommer luft ud, og det tjekkes om det er symmetrisk.
  • Så lukkes det ene næsebor med en finger, idet der lyttes efter mislyde som tegn på nasal stenose. Det samme gøres for det andet næsebor.
  • Ved anterior rhinoskopi anvendes en pandelampe og et næsespekulum. Speklet holdes i venstre hånd, så der kan suges m.m. med højre hånd. Speklet føres ca. 2 cm ind og åbnes forsigtigt, og man kigger ind i næsen. Ligefrem ses Concha inferior og hvis pt. vipper hovedet tilbage ses også Concha media. Inspicer også næseseptum grundigt.
  • Ved mistanke om septumhæmatom føres vatpind ind og trykker forsigtigt på hæmatomet. Der mærkes om der er brusk nedenunder som der skal være.
  • Hvis man ikke har et næsespekulum kan man til nøds bruge et otoskop og få overblik over Concha inferior og næseseptum.
  • Ved posterior rhinoskopi skal der anvendes en optik, og derved kan der kigges hele vejen ind i næsen.
  • Detumescering anvendes både til at standse næseblod og til at udvide næsen så den er lettere at undersøge.
  • Detumescering er noget vat med lidokain og fenylefidrinhydrochlorid. Det er lokalbedøvende og vasokontraherende. Det både bedøver og giver bedre plads til undersøgelser.
  • Vattet der er godt væddet i væsken tages med en vinklet pincet. Næsen åbnes med et næsespekulum. Vattet føres forsigtigt ind mellem næseseptum og Concha inferior.
  • Vattet skal ligge et stykke tid og virke.

Epistaxisbehandling

  • Næseblødning kan både ske fra den anterior del af næsen og den posteriore del. Det er især den posterier del der kan kræve behandling.
  • Patienten skal sidde med hovedet frem, så blodet ikke løber ned i ventriklen. Pres på næsen på den kartilaginøse del med en finger i 10 minutter, så blødningen komprimeres. Det vil standse en anterior blødning. Pt. kan også få noget is i munden som holdes op mod ganen, så karrene trækker sig sammen.
  • Tag puls og BT for at finde ud af hvor alvorlig blødningen er. Ved kraftig blødning skal der lægges venflon.
  • Lav en næseundersøgelse for at tjekke om kilden til blødningen kan findes. Hvis kilden ikke kan findes, detumesceres der for at se om blødningen kan stoppes her.
  • Hvis blødningskilden kan findes kan der brændes med en bipolar.
  • Hvis der fortsat er blødning og den ikke kan identificeres, må der foretages pakning. Dette kan gøres med Merocel pakning (en slags tampon), der smøres med antibiotika og lægges ind i næsen langs næsegulvet.
  • Der kan også anvendes en ballon til næsetamponade. Den lægges ind i næsen og pustes op med luft.

Undersøgelse af ansigt og tænder

  • Først undersøges næsen om der er tegn til ansigtsfraktur. Tjek om næsen er lige, om der er hump eller saddel. Palper næseskelet og mærk efter impression og om der er ømhed eller løshed svarende til den kartilaginøse del.
  • Palper ansigtsskellettet i panden, for at se om der er impression svarende til Sinus frontalis. Tjek for tegn på ømhed og konturspring.
  • Palper omkring orbita, for at tjekke for brud.
  • Patienten vil have dobbeltsyn ved en blow out fraktur. Der undersøges for dobbeltsyn ved at føre en finger i en H-konfiguration og spørge om pt. får dobbeltsyn.
  • Bed pt. vippe hovedet tilbage og kig ned på pt. ansigt oppefra og ned, idet det tjekkes om Cornea står i niveau. Samtidig palperes kindben, for at tjekke efter Zygoma fraktur.
  • Undersøg om der er egal sensibilitet i ansigtet med to vatpinde.
  • Spørg pt. om sammenbid føles normalt, idet der undersøges for mandibel fraktur. Palper her resten af mandiblen.
  • Bed pt. åbne munden og tjek for løshed i maxillen ved at rokke lidt i overkæbens tænder. Tjek for løshed i mandiblen ved at rokke lidt i underkæbens tænder.
  • Inspicer mundhulen for at se om tænderne ser normale ud. Kig efter hæmatom, tandfraktur eller sugillation.

Undersøgelse af mundhule og svælg

  • Løft overlæben ud med en spatel og kig slimhinden efter hele vejen rundt. Gør det samme ved underlæben. Ved 2. molar kan udførselsgangen for gl. parotis findes. Hvis der var betændelse i gl. parotis kan der komme pus.
  • Se alle tænder efter fraktur og karries. Undersøg for bankeømhed ved at slå forsigtigt på alle tænder. Bankeømhed giver mistanke om sinuitis maxilaris eller en tandrodsbetændelse.
  • Kig tungen efter og se om slimhinden ser fin ud. Løft tungen og kig mundbunden efter. Udførselsgangen fra gl. submandibularis ligger på hver sin side af frenulum.
  • Så undersøges mundbunden med bidigital palpation, idet der med en finger palperes inde i mundbunden og med den anden side udenpå. Her palperes efter tumorer.
  • Svælget undersøges ved at holde tungen med en spatel og bede pt. sige “arh”. Imens kigges der på uvula, forreste og bagerste gangebue og tonsillerne. Tonsillerne er mellem den forreste og bagerste ganebue.

Indirekte laryngoskopi

  • En indirekte laryngoskopi foretages med et spejl og pandelampe.
  • Pt. skal rette sig op og komme frem med overkroppen, for at det bliver lettest at se ned på stemmelæberne.
  • Spejlet varmes op på glassiden for at undgå dug.
  • Tag fat i pt. tunge med en gaze og træk tungen ud. Spejlet køres ind med pt. skal sige “arh”, mens der kigges på stemmelæberne og epiglottis. Der skal skubbes på uvula og den bløde gane for at komme nok ind og kigge på larynx.
  • Man kan evt. give xylokainspray for at bedøve svælget.
  • Husk at epiglottis ligger anteriort for, der hvor de ægte stemmelæber samles. Aryeregionerne ligger på den posteriore side.

Fiber-rhino-faryngo-laryngoskopi

  • Der anvendes et fiberskop med et kamera placeret på enden af skopet. Den føres ind gennem næsekaviteten, under concha inferior og gennem choanalåbningen og ned langs svælget hvor de ægte stemmelæber kan præsenteres. Indgang til oesophagus ligger posteriort i svælget.

Undersøgelse af ydre hals og gl. thyroidea

  • Der palperes alle lymfeknudestationer på halsen. Først palperes i Regio submentalis og submandibularis på mundbundens yderside
  • Så palperes langs sternokleidomastoideus og langs clavikula.
  • Så palperes ved regio nucae ved nakken.
  • Så palperes gl. thyroidea både forfra og bagfra. Bed pt. om at synke og palper efter tumorer.
  • Mærk efter fluktuation. Det betyder at man trykker med to fingre, og når man trykker den ene finger ind trykkes den anden ud. Det er tegn på at der er væskeindhold, som fx. ved cyster.

Audiometri

  • Audiometri er en høretest. Her anvendes et bolle-symbol som højre luftledning, kryds-symbol som venstre luftledning og pil som benledning. Blå er venstre side og Rød er højre side.
  • Frekvens i Hz vil præsenteres ud af x-aksen og lydtryk i dB præsenteres ud af y-aksen.
  • Et lydtryk mellem 0-20 db (over 20 dB grænsen) er normalt.
  • Ved et perceptivt høretab er der ikke forskel mellem kurverne for benledning og luftledning.
  • Når der er en afstand mellem luft- og benledning siges der at være et air bone gap, og dette er tegn på konduktivt høretab.

Hvis du finder nogle fejl er du velkommen til at skrive en kommentar nedenunder.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *